| 의약품등 유해사례 보고서 |
| 발생 인지일 (년/월/일) :
/ / |
□ 최초보고 □ 추적보고 (
번째 보고) |
| 환자 정보 |
| 환자등록번호 : |
환자구분 : □ 입원 □ 외래
□ 응급실 |
| 성명(Initial) : |
성별 : □ 남 □ 여 |
나이 : 년 개월 |
| 과거 약물알러지반응 발현여부 등 환자병력
: |
| 투여 의약품등 정보(투여한
의약품등을 모두 기록하고 유해사례와 인과관계가 의심되는 약물에 ∨표시를 하여 주십시오) |
| 상품명 또는 성분명 |
제조회사 |
일회
용량 |
투여
횟수 |
투여
경로 |
투여기간 (년/월/일) |
투여목적 |
과거사용
여부 |
| □ |
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____/__/__ ~ ____/__/__ |
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□유 □무 |
| □ |
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____/__/__ ~ ____/__/__ |
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□유 □무 |
| □ |
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____/__/__ ~ ____/__/__ |
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□유 □무 |
| □ |
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____/__/__ ~ ____/__/__ |
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□유 □무 |
| □ |
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____/__/__ ~ ____/__/__ |
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□유 □무 |
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| 유해사례 정보 |
| 증상발현일 (년/월/일) : ____/__/__
증상종료일 (년/월/일) :____/__/__
□ 현재 진행중 |
| 유해사례의 내용 (유해사례와 관련된 환자의
상태, 진행과정, 특이사항 등을 기록하여 주십시오) |
| 유해사례에 대한 조치
및 결과 |
| 유해사례에 대한 조치 : □없음
□투약중지 □투약변경 (□용량변경 □용법/투여경로 변경 □약물 변경) |
유해사례 진행 결과 : □ 자연회복 ___일
□
처치 후 회복 (□통원 일 □ 입원/입원연장
일)
□
회복되지 않음 (□중대한 불구나 기능저하 □선천적 기형 □생명위협
□사망)
□
판정불능 |
| 재투여시 유해사례 발현여부 :
□ 발현 □ 발현안됨 □ 재투여하지 않음 |
| 유해사례와 약물의 인과관계에 대한 소견등
기타의견 |
| 보고자 |
| 보고자 성명 |
(□ 의사
□ 간호사 □ 약사 □ 기타
) |
| 보고기관명 |
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전화번호 |
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| 팩스번호 |
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E-mail 주소 |
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