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장기이식수술과 연역억제제
Ⅰ. 개요
장기이식은 신체에서 직간접적으로 생명과 관계하는 장기가 어떤 질환에 의해 그 기능을 상실하게 되어
다른 어떤 방법으로도 그 기능을 대치할 수 없을 때, 타인의 장기가 전부 또는 일부분을 옮겨 심는 것을 말한다.
현재까지 이식이 가능한 장기는 심장, 폐, 간, 신장, 췌장 등과 같은 고형장기와 심장판막, 각막, 피부,
뼈 등과 같은 조직의 이식이 있다.
보통 ABO 혈액형과 HLA가 일치하는 형체 또는 타인(사체포함)으로부터 장기를 기증받아 행해지는
동종이식과 유전적으로 동일한 일란성 쌍생아로부터의 이식이 있다.
장기 이식에 있어서는 적합한 공여자의 선택과 이식술, 장기보존법, 면역억제제요법이 이식의 성패를
좌우하는 주요한 요인이 된다.
1. 면역시험
1) ABO matching
2) Human Leukocyte Antigen (HLA-A, B, C, DR) matching
3) 세포독성 교차시험 (Cytotoxic Cross-matching)
2. 장기 거부반응 종류
1) 초급성 거부반응 (Hyperacute rejection)
- 수술 후 수분에서 수 시간이내에 일어나며
- 공여자의 ABO 또는 HLA 항원에 대해 미리 형성된 수용자의 세포독성
항체의 반응
- cROSSMACHING이 ROUTINE하게 실시되므로 희귀함
2) 급성 거부 반응 (Acute rejection)
- 거부반응의 가장 흔한 형태이며 장기 이식 후 7일에서 6개월 이내에 가장
많이 발생
- T-임파구의 foreign antigen의 인식에 의하며 대개의 경우 염증
증상과 함께 장기 기능을 악화시킴
3) 만성 거부 반응 (Chronic rejection)
- 장기 이식 후 수개월에서 수년에 걸쳐 점차적으로 진행
- B-임파구에 의한 면역 항체생산 및 장기 조직의 내피세포의 비후 및 섬유화
3. 합병증
1) 외과수술적 합병증
2) 감염 : 기회감염, CMV, UTI, 호흡기계, AIDS, hepatitis 감염
3) 악성종양적 합병증 : 보통의 100배 정도로 발생
4) 심혈관계 합병증 : 고혈압
5) 위장관계 합병증 : 소화기 상부출혈 (3~16%)
6) 무기질 및 대사 이상 : 고칼슘혈증 (15~30%), 골연화증, 통풍
7) 간기능 부전 : viral hepatitis, CMV, HSV 감염
8) 약물로 인한 간기능 저하 : CSA, AZA, antihypertensive, lipid
lowering agents
Ⅱ. 신장이식후 면역억제제
1. 유도요법 (Induetion)
1) 고용량 methylprednisolone (Solumedrolⓡ)
: 수술전후 투여
수술 전 500mg/day, 수술 후 500mg/day
투여후 baseline 용량으로 tapering
* Baseline 용량 = 0.3mg/kg (IBW
사용) * IV Solumedroⓡl = 0.8mg PO prednisone
2) Antilymphocyte : 유도요법 중단 2~3일전에 유지요법 시작
① OKT3 : 2.5~5mg qd X 7~12days
② Atgam : 10mg/kg x 7~14days
3) IL-2 receptor antagonist
① Daclizumab (Zenapaxⓡ)
: 1mg/kg씩 NS 50mL에 희석하여 peripheral나
centreal vein으로 15분동안 투여 5dose 투여 (최근 2dose)
: 수술 하루 전 투여 + 2주 간격으로 4번 투여
② Basiliximab (Simulectⓡ)
: two 20mg dose (on day 0 and 4)
2. 유지요법
급성거부반응 예방에 필수
* Single therapy : cyclosporin or FK506 alone
* Double therapy : cyclosporin (or FK506) + steroids
* Triple therapy : cyclosporin (or FK506) + AZA
(or MMF) + steroids → 동종요법에서 주로 사용
* Quadruple therapy : OKT3 or ATG, cyclosporin +
AZA + steroids
Ⅲ. 면역억제제
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Cyclosporin |
Tacrolimus |
Azathioprine |
Mycophenolate mofetil |
약품
코드 |
CIPOL (원외코드) |
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AZAPR, IMURA (원외코드) |
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작용
기전 |
Ⅱ-2, γ-interferon synthesis,
T-cell의 증식차단 |
Cyclosporin과 다른구조이지만 유사한 작용기전과 부작용이 있다.
Cyclosporin보다 50~100배 강력 |
Adenylic, Guanylic acid의 형성을 방해하여 면역세포의 DNA, RNA 합성 억제
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MPA로 전환되어 면역세포의
DNA와 RNA 합성 방해 |
임상적
효과 |
1년 생존율 : 73~90% 거부반응치료에는 효과 없음 |
거부반응치료, cyclosporin 으로 반복되는 거부반응이나. 부작용이 있을 경우,
steroid sparing 효과, 간이식 환자를 대상으로 연구됨 |
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약
동
학 |
흡수 |
체내흡수 불규칙하고 다양함 장의 흡수는 담즙분비요구
BA : 10~30% |
BA - 22% |
BA : 41~44% 간에서 대사 |
BA : 94% |
| 분포 |
분포용적 ; 4~5L/kg |
분포용적 ; 1.5L/kg
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Vd : 4L/kg
Protein binding : 97% |
| 대사 |
Cytochrome P450Ⅲ
in liver & GI |
CYP3A4에 의해 대사 |
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| T1/2 |
6~24hrs |
8.7hrs |
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| 배설 |
대부분 담즙 (6% 소변) |
biliary pathway |
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투여
방법 |
* IV CIPOL=1/3 po CIPOL
* 용법, 용량 - Scr < 2.5일때 시작
- IV :1~3mg/kg/d,연속주입
- 경구 : 8~10mg/kg/d bid
- 비만환자 (20% IBW : IBW 사용 trough 농도에 따라
dyddfid 조절) |
* 용법, 용량
- IV ; 0.05~0.1mg/kg/d 연속주입,
- 경구 ; 0.1mg/kg/d bid trough 농도에 따라
용량 조절
- cyclosporin을 FK506으로 전환시; skip one dose |
* 용법, 용량
IV= 1/2 po 경구부하용량 ; 3~5mg/kg/d (수술전)
경구 유지용량 : 1~3mg/kg/d (수술후) |
* 용법, 용량
경구
- 1g bid, 공복에 복용 |
| 부작용 |
신독성, 간독성 (4~7%) 고칼륨혈증, Hyperuricemia, Hypermagnesemia,
고혈당, 고혈압, 신경독성, 치육비대, 여성형유방화 |
신독성, 신경독성, 고혈당,
고혈압, 고칼륨혈증, 감염, 간독성, Hypomagnesmia |
dose-related BM suppression (백혈구 감소증, 혈소판감소증, 빈혈), 간독성,
hair loss, 췌장염, malignancy |
오심, 구토, 설사, 복통,
백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈, 감염 Pregnancy category C |
약
물
상
호
작
용 |
혈중 농도
↑ |
CCB, 항진균제, MPD, Macolide계 항균제, FK506, 경구용
피임제, 자몽쥬스, heavy alcohol, metoclopramide,
acetazolamide |
Cimetidine, CCB,
Danazole, 항진균제, Macolide계 항균제, MPD, 자몽쥬스 |
allopurinol과 병용시 azathiopurine의 대사억제로 대사억제로 혈중농도 상승
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cholestyramine,
제산제에 의하여 흡수 저해
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혈중 농도
↓ |
Phenytoin, Penobarbital, Carbamazepine, Omeprazole,
Octreotide |
Carbamazepine,
Phenobarbital, Phenytoin, Rifampin, Al(OH)3, Dexamethazone,
MgO, NB |
Ⅳ. 거부반응 치료제
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Methylprednisolone |
OKT3 |
Atgam |
| 약품코드 |
SOLU125, SOLUM5 METHY12, METHY5 |
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| 성분 |
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mouse의 혈청에서 추출한
monoclonal antibody |
말의 혈청에서 분리한 polyclonal
aniamal antibody |
| 작용기전 |
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T임파구에 있는 CD3D에
결합하여 T임파구가 항원을 인시하는거 방해 |
T임파구의 증식저하 |
| 용법, 용량 |
500mg IV qd x 3~7일
그 후 용량 서서히 감소 |
- 고용량steroid 사용 failure시 사용
- 용량 : 2.5~5mg IVP x 7~14일 |
- 고용량 steroid 사용 failure시 사용
- 10~20mg/kg/day x 5~14days
infusion : 중심 Ehms 말초정맥을 통해
4~6시간에 걸쳐 주입 |
| 주의사항 |
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1. Flu-like syndrome :
Premedication :
AAP, Diphenhydramine,
Methlpredisolone x 3일
2. 투여전 폐부종 예방하기 위하여 환자의 수액상태 평가 |
Flu-like syndrome
: Premedication : AAP + Diphenhydramine,
Methylpredisolone x 3일 |
| 부작용 |
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Cytokine-release
syndrome : 감기 유사증세, 오한, 열, 한기, 구토, 두통, 심한 폐부종(호흡곤란),
발진, 감염, 무균성 뇌막염, 림프종, 과민종 |
오한, 열, 감염, 혈소판
감소증, 백혈구 감소증, anaphylazis (skin test required)
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| Efficacy monitor |
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CD3 count
< 50/mm3 |
CD3 count |
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