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▣ 과민성방광이란 [Definition and Prevalence
of Overactive Bladder]
정의 및 증상
과민성방광이란 overactive bladder syndrome, urgency syndrome,
또는 urgency-frequency syndrome의 한글용어이다.
ICS(Internation Continence Socity)의 정의에 의하면 요절박(urgency)이 있는
증상 군을 이르는 용어로 대개 빈뇨(frequency)와 야간뇨(nocturia)가 동반되며 절박성 요실금(urgen
incontince)이 동반 되기도 한다. 단 요로감염과 같은 위의 증상을 동반할 수 있는 국소적이 질환이
확인된 경우는 제외된다. 영어 약자로는 OAB라고 한다.
빈뇨는 일반적으로 하루 24시간 동안 8회 이상 배뇨하는 것을 말하며 요절박은 갑자기 참을수 없는 요의를 느껴서
화장실을 가야만 하는 증상을 말하며 과민성방광의 가장 중요한 증상이다. 요절박이 없이 빈뇨만 있다면 이는 과민성방광이
아니며 빈뇨가 없더라도 요절박이 있으면 과민성방광이라 할 수 있다. 그러나 일반적으로 과민성방광에는 요절박이
있으면서 참지 못하여 소변을 지리는 것을 말한다. 야간뇨는 밤에 자다가 소변이 마려워 일어나 소변을 보는 것을
말한다. 이전에는 배뇨근 과활동성(detrusor overac-tivity)이란 질병명이 주로 사용되었고,
이는 동일한 증상을 갖는 환자 중 요역동학검사에서 불수의적 배뇨근 수축이 확인 되는 경우만으로 제한되었다.
그러나 요역동학검사에서 위음성으로 나타나는 경우가 많고 모든 환자에서 일률적으로 요역동학검사를 시행하기 어려운
문제점을 해결하기 위하여 증상에 기초한 진단명이다. 과민성방광은 배뇨근의 불수의적인 수축으로 발생할 것으로
생각되지만 항상 획인되는 것은 아니다.
과민성방과 환자의 일부는 절박성 요실금 증상이 있다. 또한 절박성 요실금 환자의 일부는 복압성 요실금(stress
incontinence)이 동반된 복합성요실금(mixed urinary incontinence)이다. 따라서
일부 과민성방과 환자에서는 요실금이 동반되며, 요실금의 형태는 절박성, 혹은 복합성 요실금이다. 이러한 환자를
OABwet이라 칭하기도 한다.
요실금이 없는 환자는 OABdry라 한다.
과민성방광은 심각한 질환은 아니지만 남녀 모두에게 흔한 건강문제이다.
정신적, 사회적 문제뿐 아니라 직업적인 문제와 성적 문제를 일으켜 삶의 질을 떨어뜨린다.
SF-36 건강설문지조사를 이용한 조사에서 보면 신체적 제한, 정신적 제한, 활력, 사회적기능, 육체적 기능,
정신건강면에서 당뇨보다 음성적 효과가 더 크다.
과민성방광의 역학
유병률에 관한 유럽과 미국의 결과를 보면 유사하다. 유럽6개국의 뮤작위로 추출된 40세 이상의 16,776명과
인터뷰를 통해 조사한 바에 의하면 남자 15.6%, 여자 17.4%, 전체적으로 16.6%의 유병률을 보였다.
당시의 정의는 빈뇨, 요절박, 절박성 요실금 중 하나 이상의 가지면 과민성방광이 라고 정의하였다.
미국의 경우 NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation)프로그램에 의해
18세 이상의 17,213명을 대상으로 조사한 바에 의하면 남자 16%, 여자 16.9%, 전체 16.5%에서
과민성방광이 있는 것으로 밝혀졌다. 여자의 경우 OABwet과 OABdry의 비율이 9.3%와, 7.6%로
비슷하지만 남자에서는 2.6%와 13.4%로 OABdry가 훨씬 많았다.
2006년 ICS의 정의를 충실히 따른 역학조사가 유럽 5개국에서 이루어졌는데 전체적인 과민성방광의 유병률의
11.8%로 남녀가 비슷하였고 나이가 증가함에 따라 높아졌다.
60세 이전에는 여자가 남자보다 유병률이 높은 반면 60세 이후에는 남자의 유병률이 높았다.
아시아 국가의 과민성방광 유병률은 30%로 높게 보고되었지만 대만의 결과는 18.6%로 서구의 결과와 비슷하였다.
2000년도의 국내 조사 결과를 보면 요절박의 빈도에 따라 차이가 있지만 하루에 1번 정도 요절박을 느끼는
것으로 정의하면 40세 이상에서 남자는 14.7%, 여자는 14.4%로 집계되었다.
OABdry와 관련된 의험인자로는 성별, 나이, BMI가 있었다. 2006년에 유럽에서 진행되었던
EPIC 연구와 똑같은 프로그램에서 조사한 바에 의하면 18세 이상에사 과민성방광의 유병률은 12.2%(남자
10.0%, 여자 14.3%), 40세 이상에서는 14.9%(남자 11.2%, 여자 18.4%)로 이를 전체
인구호 환산해 보면 약 600만 명이 과민성방광에 이한 되어 있을 것으로 추정할 수 있다.
▣ 과민성방광의 비 침습적, 보존적 치료 [Non-invasive, Conservative
Therapy of Overactive Bladder]
행동치료
과민성방광의 행동치료는 좁은 의미로는 과민성방광으로 인한 배뇨증상, 즉, 빈뇨, 야간빈뇨,
요절박, 절박성 요실금 등이 생기지 않도록 유발인자를 피하고, 소변을 잘 참을 수 있는 방광으로 훈련을 하는
것이라고 할 수 있다. 넓은 의미로는 좁은 의미의 행동 치료를 포함하여, 골반저근 운동, 전기 자극 치료,
체외 자기장 치료 등 방광을 억제하고 요실금을 방지하기 위한 물리적 요법도 포함될 수 있다.
행동치료는 과민성방광의 일차 치료로 흔히 선택되는 항콜린성 약물 치료와 병행하거나 단독 치료로 이용될 수 있으며,
비용-효과 면을 고려할 때, 가장 덜 침습적이고 간편한 치료방법이라고 할 수도 있다.
치료 성공률을 높이기 위해서는 단독 요법보다는 약물 치료와 병용하는 것이 더욱 효과적인 것으로 권장되고 있다.
그러나, 행동 치료의 정해진 방법론적인 표준은 없으며, 어떤 방법이 가장 효과적이라고 할 수 있는 근거는
부족하다.
행동치료의 기본 개념에 반드시 포함되어야 할 것들이 있다.
1) 환자에게 정상적인 하부 요로계의 기능을 이해시킨다, 2) 배뇨 차트와 배뇨일기의 작성,
3) 시간 배뇨와 방광 훈련. 이 밖에 생활 습관을 교정하고, 식생활을 조절하는 것, 하루 중 수분 섭취량을
조절
하는 것 등이 포함될 것이다.
기본적으로 행동치료는 서로 다른 다양한 방법들이 유기적으로 결합하여 정상적인 배뇨 기능을 유지하고 과민성방광으로
인한 요절박 증상이나 요실금을 방지하는 데 목표를 둔다
<그림 1>. |
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이와 같은 방법으로 치료하였을 때, 문헌에 보고된 행동치료의 일반적인 성공률은
50% 이상이다.
생활 습관 교정
배뇨와 생활 습관의 관련에 대해서는 많은 보고가 있다. 특히, 지나친 수분 섭취, 카페인 섭취의
억제 및 방광의 불안정성을 유발할 수 있는 부산물을 생성할 수 있는 음식물의 섭취를 제한하는 것으로 빈뇨,
절박뇨, 절박성 요실금을 개선할 수 있다. 그러나 카페인과 같은 음식물의 제한이 증상의 방지 또는 개선에 미치는
영향은 절대적이지 않다. 수분섭취의 제한 또한 이견이 있을 수 있는데, 지나치게 수분 섭취를 제한하는 경우
소변이 농축되고, 이로 인해 방광을 자극할 수 있기 때문에 오히려 역효과를 본다. 따라서 수분섭취는 정상적인
범위 안에서 이루어질 수 있도록 지나치게 많은 섭취를 피하며, 가능한 이뇨 작용이 큰 음료는 피하도록 교육한다.
만성 변비가 있는 환자는 운동이 정체되고, 변으로 확장된 장이 방광을 자극할 수 있으므로 변비를 교정하여야
한다. 변비의 교정은 매우 중요한데, 방광에 자극을 줄 뿐 아니라 추후 행동요법과 약물 요법을 병용할 때 가능한
약물의 부작용으로 구갈 외에도 장운동 저하, 변비, 소화불량 등이 발생할 수 있다는 점을 감안해야 하기 때문이다.
항고혈압제, 항우울제, 향정신성 약물 등의 일부는 배뇨증상을 악화시킬 수 있으므로 배뇨증상의 개선을 위해 배뇨
기능에 영향을 상대적으로 덜 미치는 다른 약물로 대치할 수 있다면 대치하고, 수분 섭취의 시간과 양을 함께
조절함으로써 증상 개선에 도움을 줄 수 있다.
방광훈련(bladder
training or bladder drill)
잘못된 배뇨습관을 교정하는 훈련으로 정상적인 방광과 요도의 기능을 인식하고 배뇨일지를 기록하면서
스스로 소변이 마려운 증상을 참아 배뇨간격을 조금씩 늘려가는 방법이다.
우선 환자의 배뇨 간격과 배뇨량을 알기 위해 배뇨일기를 기록하도록 하고, 배뇨일기에 근거하여 절박성 요실금이
생기지 않는 최대한의 적당한 간격으로 소변을 보도록 훈련하면서, 일주일에 15~30분씩 배뇨 간격을 조금씩
늘려가도록 훈련한다. 최종적으로 배뇨 간격이 4시간이 될 때까지 방광을 훈련시키는 것이다.
그러나 치료의 성공에 있어서 가장 중요한 것은 환자의 순응도이며 환자 교육과 positive reinforcement가
중요
하다.
요절박은 절박성 요실금이 있는 과민성방광 환자의 대표적인 증상이다. 대개 이런 환자들은 요절박 때문에 반사적으로
화장실로 급하게 가게 되는데, 요절박을 없애기 위해 절박감이 느껴지면 가만히 있거나 앉아서 골반근육을 수축시키고
잡아당기는 등의 운동법을 요절박감이 없어질 때가지 반복함으로써 소변을 참을 수 있도록 훈련한다.
배뇨환경의 개선
배뇨환경 개선은 고령자의 배뇨 관리에서 중요한 방법이다. 과민성방광을 갖는 고령자에 대한 배뇨환경
개선법으로는 시간 배뇨 유도와 패턴 배뇨 유도가 있다. 배뇨일지에 따라 환자의 배뇨 간격이나 1일의 배뇨 패턴을
파악한 후에 요실금이 발생하기 전에 일정한 시간 또는 배뇨 패턴에 맞추어 화장실 유도를 행하는 것이다.
물리적 치료(physical therapy)
물리적 치료에는 골반저근 운동을 포함하여, 바이오피드백, 전기 자극, 자기장 치료 등이 포함된다.
과민성방광에서 물리적 치료는 1) 요절박을 느낄 때 동시에 골반저근을 자발적으로 수축시킴으로써 방광의 수축을
억제, 2) 골반저근의 형태, 위치, 신경 근육 기능의 변화로 인해 요도압이 갑자기 떨어지는 것을 방지함으로써
과민성방광 증상을 개선시킬 수 있다는 원리이다.
물리적 치료의 치료 효과에 대해서는 아직 잘 고안된 연구 결과가 부족하다. 골반저근 운동, 바이오피드백, 전기자극
치료 등의 치료 효과에 대한 연구는 많지 않으나 한 가지 또는 두 가지의 병합 물리치료를 시행한 결과들이 적게는
30%에서 많게는 70%까지의 성공률을 보고하고 있다.
골반근육 운동(pelvic
floor exercise)
골반근육을 의도적으로 수축시킴으로써 배뇨근 수축 반사가 억제된다. 따라서, 평소 골반근육 운동을
배워 갑작스런 요의를 느낄 때 스스로 골반근육을 수축, 방광의 수축을 억제하는 방법이다. 양쪽 다리를 살짝
벌린 상태에서 항문을 위로 당겨 올린다는 느낌이 들도록 항문을 조이면서 골반근육을 수축시킨다. 수축운동 후에는
이완운동도 같이 해주어야 효과가 있다. 요절박을 억제하기 위해 중요한 것은 골반근육을 여러 차례 빠르고 짧게
수축시키는 것이다. 이의 장점은 근육이 쉽게 피로하지 않는다는 것인데, 환자가 요절박감을 30초 정도 억제할
수 있다면 대개 절박감은 사라진다.
바이오피드백
바이오피드백 요법은 통상적으로 자각하기 어려운 생리적 현상을 여러 가지 방법으로 환자 자신에게
인지시켜 치료에 응용하는 방법이다. 요실금에 있어서의 바이오피드백 요법은 골반근육 운동을 기본으로 하고, 골반
저근의 수축 정도를 알도록 하여 훈련을 효율적으로 하도록 하는 것이다. 이와 같은 골반 근육 운동의 바이오피드백
요법으로는 질콘, 질압계, 근전도에 의한 것 등이 있다. 과민성방광 증상을 억제하고 방지하는 효과는 앞서 언급된
골반근육 운동 단독 요법보다는 올바른 골반근육운동을 보다 쉽게 숙지시킬 수 있는 바이오피드백 요법을 함께 하는
것이 더욱 효과적이다. Wang 등의 연구에서는 과민성방광 환자에게 골반근육 운동 단독 치료 시 38.2%의
성공률을 보였지만, 바이오피드백을 함께 한 경우 50%의 치료 성공률을 보였다.
전기자극
치료 및 체외 자기장 치료
과민성방광에 대한 말초 전기자극치료의 효과는 방광으로 가는 골반의 원심성 신경 반사를 억제하고,
음부신경과 천수 신경절에 있는 구심성신경로를 자극하여 하복신경의 억제성 교감신경 섬유를 활성화함으로써 나타난다.
전기자극 치료는 배뇨반사의 활성기전과 억제기전의 불균형으로 초래된 과민성방광에 전기자극 시 구심성음부신경이
자극되어 불균형 상태에 있는 배뇨반사억제기전이 강화된다는 개념으로 이용된다.
전기자극은 골반근육의 수축과 방광활동의 이완 혹은 억제의 두 가지 작용을 하는데 전기자극 시 20Hz로 주파수를
고정해 놓고 전류의 세기만을 변화시킴으로써 골반근육 수축과 방광이완의 효과를 얻을 수 있으며 요도괄약근 수축을
위해서는 20~50Hz, 방광활동 억제를 위해서는 5~10Hz의 주파수를 사용할 수 있다. 지금까지 알려진
전기자극의 과민성방광 치료 효과는 50~90%의 성공률로 다양하다. 전기자극 치료는 신경손상 동반 여부, 배뇨근
과활동성의 존재 여부에 따라 치료 효과가 달라지며, 신경인성 원인이 있을 때 보다는 특발성 과민성방광인 경우
치료 효과가 더 높은 것으로 보고되고 있다. 또, 치료에 필요한 전류의 강도가 치료에 중요한 역할을 하는데,
환자가 견딜 수 있는 최대의 역치로 자극하는 것이 효과가 좋은 것으로 보고되고 있다. 최 등의 연구에서는 10Hz의
전기자극을 15~30분간 환자가 느낄 수 있는 최대 강도로 시행하여 50~70%의 요절박과 절박성 요실금 치료
효과를 보고하고 있다. 그러나 최대 강도 전기자극 치료의 장기 효과에 대해서는 아직 논란이 있으며, 적절한
환자의 선택이 성공적인 치료의 관건일 것이다.
체외 자기장 치료를 이용한 과민성방광의 치료는 아직 연구 보고된 바가 많지 않은데, 임상적으로는 복압성 요실금의
치료에 많이 이용되어 효과를 보고 있다. 이론적으로 자기장 치료기의 자기장에서 발생한 5~10Hz의 전류로
골반 근육 내 신경-근 단위의 수축-이완을 일으켜 방광의 활동을 억제하는 효과와 신경의 재배치(reinnervation)를
유도하는 원리를 이용하여 요절박과 절박성 요실금을 치료할 수 있다.
전기자극 치료나 체외자기장 치료의 치료 간격이나, 가장 효과적인 자극의 강도, 주파수 등이 표준화된 것은 아직
없다. 일반적으로 주 2회, 6주 이상 치료한다.
이와 같이 과민성방광을 물리적 요법으로 치료하는 것은 적절히 잘 이루어졌을 때 비교적 좋은 효과를 볼 수 있다.
그러나 행동치료와 마찬가지로, 물리적 요법 단독으로 행해질 때 보다 약물치료와 병용하는 것이 더 효과를 볼
수 있다. 2007년에 대한배뇨장애 요실금학회에서 발간한 과민성방광 치료가이드라인에서도 행동치료, 물리치료와
약물 요법을 병용하는 것이 더욱 효과적이라고 권하고 있다.
▣ 과민성방광의
약물요법
요실금(incontinence)치료에 사용되는 약물군은 anticholinergies bladder
relaxants, alpha adrenergic agonists, tricyclic antidepres-sants,
estrogens가 사용되어 왔다.
약물의 주요 작용부위는 bladder,trigone,baldder neck, urethra, prostate이다.
약물들은 심각한 부작용을 보일 수 있으므로 주의깊에 사용되어야 하며, 약물치료는 행동치료와 병용해야 한다.
Alpha-adrenergic 수용체는 주로 blaadder outlet과 urethra를 따라 분포한다.이
수용체가 자극을 받으면 urethral resistance가 증가한다.Bete adrenergic 수용체는
baldder body 전체에 분포하고 자극을 받으명 이완한다.
Cholinergic수용체는 bladder와 urethra 전체에 분포하면서 자극을 받으면 수축한다.
Anticholinergic medications들은 방광의 수축을 감소시키고, 방광의 용적을 증가시키는 작용을
통해서 방광의 저장능력을 용이하게 해준다. 따라서 이들 약물들은 절박성 빈뇨의 원인이되는 방광근육의 과반응성
치료에 이용
된다. 주요 부작용은 urineray retention, blurring of the vision, dry
mouth, nausea, vomiting, tachycardia, constipation, drowsiness,
confusion 등이다. 모든 anticholinergic angents가 금기로 설정된 질환은 협우각 녹내장,
요로폐색증상을 나타내는 배뇨곤란(전립선종,전립선 비대증), 위장관계의 기계적 협착증(유문협착증), 해당
약물에 과민반응이 있는 환자이다.
Smooth muscle relaxants는 방광몸체의 평활근(detrusor)에 직접적으로 작용해서 방광의
저장능력을 향상시킨다. Oxbutynin chloride는 anticholinergic과 muscle relaxant
효과를 동시에 가지고 있다. 대표적인 부작용은 dry mouth, dry skin, blurred vision,
nausea, constipa-tion이다.
Tricyclic antidepressants는 anticholinergies alpha-adrenergic
agonist 특성을 지니고 있다.
따라서 방광의 저장능력에 도움을 준다,
Imipramine은 nocturnal incontinence에 사용되어져 왔다. 부작용에는 dry mouth,
dizzinessfatigue등이 있다. 기립성 저혈압 또한 보고 되었다.
Tricy antidepressants는 노인환자의 incontinence를 호전할 수 있으면서 우울증을 경감시킬수
있다.
Alpha, adrenergic agonists는 urethralresistance를 증가시켜서 특히 stress
inconti-nence를 지니 환자에서 방광 저장능력을 개선시키는 효과를 보인다.
주요 부작용은 혈압상승, 진전, 불멸, 심계항진, 두통, 부정맥이다.
여기서는 anticholinergic agents인 trospium, oxybutynin, tolterodine,
propiverine 대해서 조제 및 복약상담에 필요한 사항을 위주로 약물별로 언급해 보고자 한다. |
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| 과민성방광 치료제 |
| 성분명 |
상품명
(원내) |
약리작용 |
용법·용량 |
부작용 |
비고 |
| Trospium chloride |
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부교감신경억제 효과 ;
muscarinic 수용체 매개한
평활근 이완작용 |
20mg bid, 식전 1시간 |
구갈 (20.1%), 변비 (9.6%), 두통 (4.2%),
피곤 (1.9%), 안구건조 (1.2%) |
음식물과 같이 복용시 흡수율 70~80%↓ |
| Oxybutynin chloride |
Ditropan 5mg |
anticholinergic,
antispasmodic, local anesthetic,
antihistamine |
5mg bid~tid (max:20mg/d) |
somnolence (>10%), dizziness,
asthenia, drowsiness, hallucinations,
insomnia, blurred vision, mydriasis |
강한 CYP3A4의 효소억제제와
병용시 oxybutynin 혈중농도↑ |
| Tolterodine L-tartrate |
Detrusitol SR 4mg |
anticholinergic agent |
4mg qd |
구갈 (23%), 변비 (7%), 복통 (4%),
어지러움 (2%), 두통 (6%), 졸림,
blurred vision, xerophthallmia |
음식물과 상호작용 없다. |
| Propiverine hydrochloride |
BUP-4 20mg |
anticholinergic &
calcium-antagonistic |
15~45mg # 3 |
anticholinergic 부작용
(용량 증가시 부작용 빈도도 증가 |
음식물과 상호작용 없음 |
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