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| 빈혈은 순환하고 있는 적혈구의 총량이 정상범위의 하한치보다 낮은 상태이다. 그러나
빈혈을 진단하기 위해 순환적혈구의 총량을 실제로 측정하기는 어려우므로 적혈구 용적률(hematocrit)과
혈색소 농도(hemoglobin)을 측정하여 빈혈을 진단한다. <표1> |
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| <표 1> WHO의 빈혈 진단 기준 |
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남자 |
여자 |
| 6개월~6세 |
혈색소 <11g/dL |
혈색소 <11g/dL |
| 6~14세 |
혈색소 <12g/dL |
혈색소 <12g/dL |
| 성인 |
혈색소 <13g/dL |
혈색소 <12g/dL |
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(적혈구 용적률<39%) |
(적혈구 용적률<36%) |
| 임산부 |
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혈색소 <11g/dL |
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빈혈의 진단
1) 임상적 문진
2) 2차 screening 검사
①
일반 혈액 검사 (CBC) :
적혈구
수, 혈색소 농도, 적혈구 용적율, 혈소판 수, 백혈구 수 및 감별계수 (WBC white differential)
② 망상적혈구 계산 (corrected reticulocyte count)
③ 적혈구 지수
MCV
mean corpuscular volume (평균 적혈구 용적)
MCH
mean corpuscular hemoglobin (평균 적혈구 혈색소)
MCHC
mean corpuscular hemoglobin concentration (평균 적혈구 혈색소 농도)
RDW red cell distribution
width (적혈구 분포 폭)
④ 말초혈액 도말 검사 (peripheral
blood smear : PBS)
⑤ 소변 및 대변 잠혈검사
3) 확진을 위한 검사들
① 혈청 철, 철 결합능, 혈청
페라틴
② 골수흡인 및 조직검사
③
직접 및 간접 쿰스 검사 (Direct and Indirect Coomb's test), 삼투압 취약성 검사,
Sucrose hemolysis test,
Ham's
test |
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| <표 2> 빈혈을 일으킬 수 있는 약제들 |
| 빈혈의 유형 |
약제의 예 |
| 골수발육부전 |
Antimetabolites, Alkylating agent |
| 항염증성 |
Phenylbutazone, Gold, Chloramphenicol, Sulfa agents,
Phenytoin, Benzene, Insecticides |
| 거대적아구성 |
Ruductase inhibitors (methotrexate, trimethoprim, pentamidine),
Antiviral agents (zidovudine), Hydroxyurea, Cytarabine,
Immunosuppressant (azathioprine), Alcohol |
| 용혈성 |
Antibiotics (penicillin, cephalosporin), Antiarrythmnics
(procainamide, quinidine) Antihypertensives (alpha-methyldopa),
Antimalarial agent (primaquine), Dapsone |
| 실혈성 |
Aspirin, NSDISs, Warfarin, Heparin |
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치료원칙
무엇보다 원인 질환 및 병태생리를 파악하여 이를 교정해야 하며, 원인 특이적인 치료를 시행해야
한다. 수혈을 서두르는 것은 빈혈의 원인을 은폐하여 정확한 진단이 어렵게 될 수 어렵게 될 수 있으므로 급성
실혈로 인한 빈혈 이외에는 원인을 밝힌 후 치료하는 것이 권장된다. |
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| < 표 3> 빈혈의 형태학적 분류 |
| 적혈구 크기 |
관련 질환 |
| 대적혈구성 |
비타민 B12 결핍성 빈혈 |
| MCV > 100fL |
엽산결핍성 빈혈 |
| MCHC > 31% |
항암제 치료 |
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항경련제 치료 |
| 정적혈구성 |
골수이형성증후군 (MDS) |
| MCV 80~100fL |
재생불량성 빈혈 |
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급성 실혈 |
| 소적혈구성 |
철 결핍성 빈혈 |
| MCV < 80% |
만성 질환에 의한 빈혈 |
| MCHC < 31% |
철적모구 빈혈 |
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혈색소 이상증 |
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철 결핍성 빈혈
Iron Deficiency Anemia 철 결핍은 전 세계적으로 약 10억 명에게서
나타나는 것으로 추정되고 있는데, 국내의 한 연구에 의하면 1~2세에서 빈혈은 7%이고, 철 결핍은 37%를
보였다. 청소년기 여학생에서 철 결핍은 약 1/3에서 관찰되었고, 여대생 역시 3명 중 1명은 철 결핍을 나타냈다.
철 결핍의 가장 주요한 증상은 창백 (pallor)이고, 피로감, 운동능력저하, 빈맥,
심장비대 등이 있을 수 있다. 그러나 가벼운 빈혈인 경우 2, 3 DPG의 증가 및 산소해리의 증가로 인해
증상이 별로 없을 수도 있고, 특히 성인의 경우 서서히 진행하여 자각증세가 별로 없다.
철
고갈에 의해 저장철이 감소하면 철 결핍으로 진행하고, 혈색소를 충분히 생산할 수 없다. 철 고갈은 골수 내
혈철소(hemosiderin)가 감소하는 것이지만 혈청 페리틴 (ferritin)의 수치가 정확히 신체 내의
철 저장 상태를 반영한다. 혈색소 합성에 장애가 있을만큼 철분이 감소하게 된 경우에는 효소 내 철분 역시 감소하므로
신체 면역에 관여하는 효소의 활동도가 감소하게 된다.
1)
경구용 철분제
철 결핍의 대부분은
경구용 제제로 충분하며, ferrous salt가 선택제이며 경제적이다. 용량은 절대철 (elemental
iron)로 계산하며 식사 사이에 4~65mg/kg/day를 2~3회 분복한다. 국내에 시판중인 철분제는 수십종에
이르나, 각 성분이 염 또는 복합제의 형태로 되어 있어 이를 절대철로 환산하기 위해서는 다음과 같은 표를 참고할
수 있다. |
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| <표 4> 철분제제의 절대철 함량 환산 |
| 성분명 |
환산비율 (%) |
| Ferrous sulfate |
20 |
| Dried ferrous sulfate |
32 |
| Ferrous fumarate |
33 |
| Ferrous gluconate |
12 |
| Iron protein succinylate |
5 |
| Iron acetyl-transferrin hydroglycerin soln. |
40mg/2mL |
| Ferric hydroxide-polymaltose complex |
28 |
| Ferric chloride |
20 |
| Iron hydroxide sucrose |
4 |
| Ferrous gluconate |
11 |
| Ferric gluconate |
12.5mg/mL |
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예) Feroba You : Ferrous sulfate,
dried 256.25mg/tab 256.25mg x 32% = 82mg (elemental Fe2+)
철분 치료는 혈색소가 정상화 된 후에도 2~3개월 계속 공급하는 것이 필요하고,
치료 전후 페리틴을 측정하여 페리틴이 정상으로 회복한 것을 확인하는 것이 좋다. 주요한 이상반응으로는 위장
불쾌감, 복통, 변비, 더부룩함 같은 위장장애가 있기 때문에 복약순응도 개선을 위해서는 취침전에 복용하면 위장장애도
적고 장운동이 적어 흡수도 더 좋아진다. 비타민 C를 합께 복용하는 경우 철흡수를 증가시킨다.
철분치료
12~24시간이 지나면 세포 내 효소의 회복으로 기분이 좋아지고, 48~72시간 지나면 망상적혈구가 증가한
후에 혈색소가 증가한다. 이러한 반응이 없으면 지시대로 복용하지 않은 경우이거나 진단이 잘못된 경우일 수 있으며,
철 결핍이 지속되면 비경구적 방법으로 치료해야 한다.
2) 비경구용 철분제
경구용 철을 제대로
복용할 수 없거나 흡수할 수 없는 경우, 철 저장을 급격히 올리려 할 때 또는 신장 투석 환자에서 EPO 치료가
필요할 때 정맥을 통해서 철분 (iron dextran, iron gluconate, iron sucrose)를
공급한다. Iron dextran은 일반적으로 안전하고 효과적이나 anaphylaxis의 위험성을 배제할 수
없다. 이 약 투여 후 관절통, 피부 발진 및 미열이 있을 수도 있으나 투약을 중단해야 할 이상반응은 아니다.
이상반응이 심하게 나타나는 경우 iron gluconate를 사용할 수 있다. |
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재생불량성 빈혈 Aplastic
anemia
다양한 원인에 의한 골수부전증
(bone marrow failure syndrome)으로 골수세포 충실도의 감소 및 지방으로 가득찬 골수
소견과 함께 범혈구 감소증 (pancytopenia)를 보이는 질환이다.
본 질환의
원인이 될 수 있는 약제 및 유해물질을 제거하고, 진단이 되면 질병의 중증도 평가와 함께 50세 이하의 환자에서는
가급적 빠른 시간 내에 형제간 HLA (human leukocyte antige) 검사를 시행하여 일치하는
공여자가 있는 중증 재생불량성 빈혈의 경우 조혈모세포 이식의 대상이 된다. 그 외의 경우에는 면역치료를 시행한다.
면역치료는 30~40%에서 재발하고, 10~20%에서 골수이형성증후군 (Myelodysplasic syndrome)
또는 발작성 야간 혈색뇨 (Paroxysmal nocurnal hematuria)으로 진행할 수 있다.
1) ATG 제제
면역억제치료 (immunosuppressive
therapy ; IST)의 목적은 cytotoxic T lymphocyte의 면역 반을을 ATG/ALG (Antithymocyte
globulin/Antilymphocyte globulin)과 cyclosporin의 병합요법을 이용하여 차단함으로써
혈액학적 개선을 도모하는 것이다. 이 치료의 반응율은 40~75%로 이 중 20~30%는 완전 반응을 나타낸다.
국내의 ATG 제제로는 Thymoglobulin과 Lymphoglobulin이
허가되어 있으나 약물 공급의 문제로 주로 전자의 약물을 사용하고 있다.
Thymoglobulin은
rabbit을 숙주로 하는 hyman thymocyte polyclonal antibody 제제로 2.5~3.5mg/kg을
5일간 투여하며, 주요한 이상반응으로는 발열, 오한, 피부발적 및 간기능 또는 신기능 손상이 있다. 이 약을
투여한 후 약 7~14일 후에는 serum sickness 발생의 보고도 있다. Cyclosporin은
calcineurin inhibitor로 3mg/kg, 하루 2회 경구 복용하게 되며 혈액 중의 약물농도 측정이
필수적이다. 주요한 이상반응으로는 신장기능 감소, 혈압 상승, 다모증, 오심, 구토 및 간기능 저하가 있다.
2) 기타 제제
위의 두 가지
약물 병합요법 이외에도 oxymetholone, danazole과 같은 androgen 계열의 약물들은 적혈구계
생산을 자극하는 효과가 있어 일부 환자에서 빈혈개선을 도모할 수 있다. |
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거대 적아구성 빈혈 Megaloblastic
anemias
거대적혈모구 빈혈 (거대적아구성
빈혈)은 적혈구계열을 포함한 모든 골수계 조혈세포들이 세포핵과 세포질의 성숙정도가 서로 일치하지 않는 비정상적인
골수조혈 소견을 보이는 빈혈의 한 형태이다. 이 빈혈은 cobalamine (Vitamine B12)
혹은 엽산 (folate)이 결핍되어 일어난 DNA 합성 과정의 오류로 발생한다.
엽산
결핍으로 인한 거대적혈모구 빈혈은 보통 후진국에서 빈도가 대단히 높고 전반적인 칼로리 및 영양 결핍에 의해
일어난다.
국내 단일 기관에서 시행된 연구에 의하면 지난 10여년간 진단된 45명의
환자 가운데 25명 (56%)이 위절제 수술을 받았다고 하며, 국내의 위 절제 수술을 받는 환자가 대단히 많은
현실을 근거로 covalamine의 결핍 빈도가 낮지 않을 것임을 추축할 수 있다. 내인자 (intrinsic
factor)에 대한 자가 항체로 인해서 cobalamine의 결핍이 발생하는 악성 빈혈의 경우 빈도는 적지만
cobalmine 결핍성 거대적혈모구 빈혈 환자들 가운데 30~60%를 차지한다.
1)
Cobalamine 결핍의 치료
선행질환에
대한 근본적인 치료와는 별도로 부족한 비타민의 보충이 절대적으로 필요하며, 이는 거의 예외없이 흡수 장애로
일어나기 때문에 비경구, 특히 근육주사를 해야 한다. 치료 방법의 차이가 다소 있지만 초기 부하용량으로 매주
1000mcg을 8주간 주사한 다음 유지용량으로 매달 1000mcg을 주사한다.
그러나
cobalamine은 경구 투여로도 비경구투여와 동일한 치료효과를 얻을 수 있음이 알려져 있다. 따라서 내인자가
없는 악성 빈혈과 말단 회장의 흡수에 악영향을 미치는 다른 질병들, 위절제를 받은 환자들에서도 경구 치료가
효과적이다. cobalamine의 하루 요구량은 약 2mcg이고 섭취량의 1~2%만 흡수되므로 1000~2000mcg의
고용량을 초기에 복용한다. 본 치료는 평생 이루어져야 하므로 환자와 가족에 대한 교육이 중요하다.
2) 엽산 결핍의 치료
엽산은 하루 1~2mg을 경구로 투여하지만
흡수장애가 있는 경우에는 5mg 이상의 고용량이 필요한 경우도 있다. 장으로부터의 흡수장애가 있을지라도 경구
투여가 대부분 성공적이기 때문에 비경구로 투여해야 할 필요가 거의 없다.
치료기간은
결핍 상태에 따라 다르며 정상 음식을 섭취하기 시작한 알코올 중독자는 수 주간의 치료면 충분하지만 용혈빈혈과
같이 지속적으로 요구량이 증가된 경우나 흡수장애 또는 탈락 피부질환, 혈액투석을 받는 신부전 같은 만성적인
영양결핍의 경우에는 계속해서 경구로 공급한다.
비타민들을 투여한 후에는
반응을 반드시 평가하여 적절하게 교정이 되지 않는 경우에는 갑상선 기능 저하, 철 결핍과 같은 2차성 질환이
있는지 확인해야 한다. |
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