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1. 두통의 역학과 분류
① 역학 : 인구의 90% 정도가 두통을 경험하고 매년 세계 인구의 40%가 심하고 참을 수 없는 두통을 호소
응급 상황에서 두통 환자의 약 5%에서 심한 기저 신경학적 이상이 발견
② 국제 두통회의 두통의 분류
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| 1. 편두통 |
7. 뇌혈관성 뇌내 질환과 연관된 두통(계속) |
| 전조가 없는 편두통 |
유육종증과 다른 비감염성 염증성 질환 |
| 전조가 있는 편두통 |
수막강내 주입과 연관 |
| 안마비적 편두통 |
뇌내종양 |
| 망막성 편두통 |
다른 뇌내 질환과 연관된 장애 |
| 편두통이 수반되거나 선행되는 유아기적 증후군 |
8. 물질 및 금단과 연관된 두통 |
| 위의 기준에 만족하지 않는 편두통 |
급성 물질 중독에 기인한 두통 |
| 2. 긴장성 두통 |
만성 물질 중독에 기인한 두통 |
| 발작적 긴장성 두통 |
물질 금단에 의한 두통 (급성) |
| 만성 긴장성 두통 |
물질 금단에 의한 두통 (만성) |
| 3. 군집성 두통과 만성 발작성 두통 |
9. 뇌외 감염과 연관된 두통 |
| 군집성 두통 |
바이러스 감염 |
| 만성 발작성 편두통 |
세균 감염 |
| 4. 구조적 병소와 연관되지 않는 기타 두통 |
기타 감염 |
| 원인 불명의 자상형 두통 |
10. 대사성 장애와 연관된 두통 |
| 외부 압박성 두통 |
저산소증 |
| 추위 가극성 두통 |
고이산화탄소증 |
| 양성 기침성 두통 |
저산소증, 고이산화탄소증 혼합 |
| 양성 운동시 두통 |
저혈당 |
| 성적 활동과 연관된 두통 |
투석 |
| 5. 두부 손상과 관련된 두통 |
기타 대사 장애 |
| 급성 외상 후 두통 |
11. 안면이나 두부의 질환과 연관된 안면 통증과 두통 |
| 만성 외상 후 두통 |
두개골 |
| 6. 혈관성 질환과 관련된 두통 |
눈 |
| 급성 허헐성 뇌혈관 이상 |
귀 |
| 뇌내 혈종 |
코와 부비동 |
| 경막하출혈 |
이, 턱, 그와 연관된 구조 |
| 비파열성 혈관 기형 |
악관절 질환 |
| 혈관염 |
12. 뇌 신경통, 신경 줄기 통증과 신경차단성 통증 |
| 경동맥 또는 척추 동맥 통증 |
지속적(틱성과 다른) 뇌신경 기원 통증 |
| 정맥 혈전증 |
삼차 신경통 |
| 동맥성 고혈압 |
설인 신경통 |
| 기타 혈관성 질환 |
중간 신경통 |
| 7. 비혈관성 뇌내 질환과 연관된 두통 |
상후두 신경통 |
| 고 뇌척수압 |
후두 신경통 |
| 저 뇌척수압 |
틱 뚜렛 장애와 다른 두통, 안면부 통증의 중추성 원인들 |
| 뇌내감염 |
13. 분류되지 않는 두통 |
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2. 두통의 임상 증상
① 역학 : 인구의 90% 정도가 두통을 경험하고 매년 세계 인구의 40%가 심하고 참을 수 없는 두통을 호소
응급 상황에서 두통 환자의 약 5%에서 심한 기저 신경학적 이상이 발견
② 국제 두통회의 두통의 분류
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| 분류 |
임상 증상 |
비고 |
| 분류 |
질환 분류 |
급
성 |
뇌수막염 |
목경직, 두통, 광시증,
열을 동반한 심한 두통/ 열은 없을 수도 있음
편두통과 증상 유사 (세게 치는 두통, 수명, N/V 등) |
요추천자 실시 |
| 뇌내출혈 |
뻣뻣한 목을 동반한 급성 통증이나 열을 동반하지 않음
파열된 뇌동맥류는 즉시 번개같은 두통을 유발 |
요추천자상
혈액성 뇌척수액 보임 |
| 뇌종양 |
30% 뇌종양 환자가 두통을 주소로 함
간헐적인 깊고 중등도 정도의 둔한 양상으로 N/V 동반,
운동이나 체위 변화에 의해 악화, 수면장애 (10%) |
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| 거대세포동맥염 |
시력장애 (50%) : glucocorticoid 치료
두통(>50%) : 일측성/양측성의 표피성 통증
밤, 추위에 노출시 악화
열 치중 감소, 적혈구 침강율 상승 |
50세 이상, 여성(65%) 발생
측두 동맥 조직 생검
Prednisolone 80mg 4~6주 |
| 녹내장 |
오심/구토를 동반한 기진맥진성 두통, 안구통 |
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| 전신질환 |
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| 특발성 뇌내 고혈압 (뇌가성 종양) |
뇌종양 두통의 양상과 유사
+ 확대된 맹점, 주변 시야 소실을 동반한 일과성시력폐쇄,
유두 부종 |
젋고, 여성, 비만인 경우
비타민 A, Steroid 약물 복용
병력있는 경우 유발 |
| 기침 |
기침, 구부리기, 들어올리기, 재채기와 일시적이고
심한 두통(수초~수분 지속)을 특징으로 함
유발 편두통 |
남자 4:1정도 우세
MRI 시행 적응증
Indometacin 50~200mg/d |
| 요추천자 |
유병률 10~30%, 천자 후 48시간 이내~12일 정도에
유발 |
Caffeine Na benzoate 500mg IV 처치 |
| 뇌진탕주 |
두통, 현훈, 기억장애, 집중력 장애 등 |
CT/MRI/신경학적 검사시
정상으로 나옴 |
| 성교두통 |
오르가즘 전후로 발생, 갑자기 생기고
성교 후 수분 내 증상 해소 |
남자가 4:1정도로 많음 |
재
발
성 |
긴장성 두통 |
전형적으로 천천히 강도도 오르고 며칠간 지속
노작성으로 일시적 혹은 만성적(한달에 15일 이상) |
모든 연령, 여성 우세
이완 통해 완화 |
| 편두통 |
전조증상없는 편두통 |
女 15%, 男 6% 유발 |
전조있는 편두통 : 환자 10%에서 20~30분 정도 지속
후두엽 신경 세포 이상으로 생긴 시각증상 |
기저편두통
현훈, 구음장애, 복시 등의 뇌간 장애
Basilar migraine - 여성, 청소년 발생, 20~30분 지속 |
경동맥압통 : 노년, 특히 40~60대에 최고치
턱, 목, 눈주위 혹은 상악통 발생 |
| 군집성 두통 |
발작 후 평균 1년의 통증없는 기간이 있으며 4~8주간
지속되는 눈 주위의 통증을 특징으로 함 |
남성 >여성, 연령어릴수록 |
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3. 급성, 새로 발생한 두통
급성, 새로 발생한 두통은 뇌막염, 지주막하출혈, 경막하출혈, 경막외 출혈 등을 포함한 다양한 원인에 의해
발병될 수 있으므로 평가에서 완전한 신경학적 검사가 필수적인 사항이다.
① 심각한 기저 질환을 암시하는 두통 증상
· 극심한 두통
· 최초의 심한 두통
· 아급성으로 수일에서 수 주간 악화되는 두통
· 신경학적 검사상 이상
· 열 또는 설명되지 않는 전신 징후
· 두통 전의 구토
· 구부림, 일어섬, 기침에 의해 유발되는 두통
· 수면을 방해 또는 잠이 깬 후 즉시 발생
· 기존의 전신 질환
· 55세 이후 시작
② 신경학적 검사
· CT 혹은 MRI : 두개강 내 병변을 선별하기 위한 검사로 CT, MRI 모두 민감
· 소변검사, 심혈관과 신장 검사, 안저경에 의한 눈검사, 두개강내압 그리고 촉진에 의한 뇌동맥 검사 등
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4. 재발성 두통
① 역학 : 인구의 90% 정도가 두통을 경험하고 매년 세계 인구의 40%가 심하고 참을 수 없는 두통을 호소
응급 상황에서 두통 환자의 약 5%에서 심한 기저 신경학적 이상이 발견
② 국제 두통회의 두통의 분류
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| 분류 |
병리기전 |
약물치료 |
긴
장
성
두
통 |
기전
알려지지
않음 |
약물 |
용량 |
| NSAID's |
| Acetaminophen |
650mg q 4~6hrs po |
| Aspirin |
650mg q 4~6hrs po |
| Diclofenac |
50~100mg q 4~6h (max
:200mg/d) |
| Ibuprofen |
400mg q 3~4h po |
| Naprosyn Na |
220~550mg bid |
| 복합진통제 |
| AAP 325mg + Butalbital
50mg |
| AAP 325mg + Butalbital
50mg + Caffeine 40mg |
| Aspirin 650mg + Butalbital
50mg |
| Aspirin 325mg + Butalbital
50mg + Caffeine 40mg |
| 예방적 약물 |
| Amitryptyline |
10~20mg qd hs |
| Doxepin |
10~75mg qd hs |
| Nortriptyline |
25~75mg qd hs |
편
두
통 |
유전적
기전
혈관성 이론
신경학설
삼차신경 혈관계
5-HT 관련설
(5-HT1B,
5-HT1D,
5-HT1F) |
약물 |
용량 |
| 급성기 |
| NSAID's |
| AAP, Aspirin, Caffeine |
2tab q 6h (max:8t/d) |
| 5-HT1
효현제 |
| 경구 |
Ergotamine |
발현 즉시 1tab 복용 q 0.5h |
| Ergotamine |
1mg +Caffeine 100mg
즉시 1~2tab q 0.5h으로 1tab |
| Naratriptan |
즉시 2.5mg, after 4hrs
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| Rizatriptan |
즉시 5~10mg 2시간 후 (max
:30mg/d) |
| Sumatriptan |
즉시 50~100mg 2시간 후 (max:200mg/d) |
| Zolmitriptan |
즉시 2.5mg, 2시간 후 (max:
10mg/d) |
| 비강 |
Dihydroergotamine |
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| Sumatriptan |
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| IV |
Dihydroergotamine |
즉시 1mg IV, IM, SC q
1hrs |
| Sumatriptan |
즉시 6mg sc |
| 도파민 길항제 |
| 경구 |
Metoclopramide |
5~10mg/d |
| Prochlorperazine |
1~25mg/d |
| IV |
Chlorpromazine |
0.1mg/kg IV at 2mg/min
(max 25mg/d) |
| Metoclopramide |
10mg IV |
| Mrochlorperazine |
10mgIV |
| 기타 |
| 경구 |
AAP 325mg, Dichloralphenazone
100mg,
Isometheptene 65mg |
즉시 2cap, q 1hrs by 1cap |
| 鼻 |
Butotphanol |
1mg (1spray in 1nostril) |
| IV |
Narcotics |
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| 편두통 예방 |
| β-Adrenergic
agents |
| Propranolol |
80~320mg qd |
| Timolol |
20~60mg qd |
| 항경련제 |
| Sodium Valproate |
250mg bid (max:1g/d) |
| Topiramate |
25mg bid (max : 200mg/d) |
| 삼환계 항우울제 |
| Amitrypyline |
10~50mg qd hs |
| Nortriptyline |
25~75mg qd hs |
| MAO 저해제 |
| Phenelzine |
15mg bid |
| Isocarboxazil |
10mg bid |
| Serotonine성 약물 |
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| Methysergide |
4~8mg qd |
| Cyproheptadine |
4~16mg qd |
| 기타 |
| Verapamil |
40~240mg qd |
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① 편두통에 대한 비약물적 접근
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| 다음의 유발 인자를 파악하여 제거 |
| 알코올 (ex. 붉은 포도주) |
| 음식 (초코릿, 치즈, Monosodium glutamate, nitrate 함유 음식들) |
| 굶주림 (식사 거름을 피함) |
| 불규칙한 수면 양상 (수면 부족과 수면 과다) |
| 기질성 악취 |
| 지속적 운동 |
| 스트레스 정도의 급변 |
| 기타 (눈부심, 화염성 불빛) |
| 환경 변화를 유도 |
| 시간대 변화 |
| 높은 고도 |
| 기압 변화 |
| 날씨 변화 |
| 월경 주기와의 연관성 평가 |
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② 두통의 약물 치료의 단계
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| 단계 |
진단 |
치료 |
| 경한 편두통 |
간혹 있는 박독성 두통 |
NSAID's |
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주요 기능의 소실이 없음 |
진통제 병합 |
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경구 5-HTI 효현제 |
| 중증 편두통 |
중등도-심한 두통 |
경구, 비강 또는 피아 5-HTI 효현제 |
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오심이 흔함 |
경구 도파민 차단제 |
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약간의 기능 소실 |
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| 중증 편두통 |
1달에 3번 이상 두통 |
피하, 근주, 정맥 5-HTI 효현제 |
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심한 기능 소실 |
근주, 정주 도파민 차단제 |
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심한 오심과 구토 |
예방적 투약 |
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③ 경구 Triptan의 비교 약물학
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| 약물과 용량 |
Tmax, h |
T1/2, h |
BA, % |
2시간째
임상적 효능, % |
| Rizatriptan, 10mg |
1~2 |
2~3 |
45 |
71 |
| Zolmitriptan, 2.5mg |
2 |
2.5~3 |
44 |
65 |
| Sumatriptan, 50mg |
2~3 |
2 |
14 |
61 |
| Sumatriptan, 50mg |
2~4 |
5~6 |
68 |
45 |
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④ 군발성 두통이란?
* 라이더 증후군, 히스타민 두통, 접형구 개통 등의 혼동되는 이름으로 불리워져, 이 질환의 임상적인 인식이
늦어졌다. 군집성 두통은 진단하는 것이 중요한데, 이는 진단 후 치료에
효과가 있는 질환이기 때문이다.
* 역학 : 20대 젊은 남성에서의 유발률이 높다.
* 임상적 특징 :
눈주위의 통증은 빈도가 낮고, 두정엽 통증은 특별한
전구 증상이 없이 나타나, 5분내에 점차 두통의 강도가
증가된다.
종종 강도가 변하고, 깊고 박동성이 아니나, 드물게 맥박적이다.
통증은
엄격하게 한쪽 편에만 있고 대개 지난달과 같은 편에 영향을 준다. 30분에서 24시간정도 통증 지속
* 치료 : “가장 효과적인 치료는 발작이 끝날 때까지 군집 발생을 막는 약의 투여”
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| 분류 |
약품 |
비고 |
| 예방약제 |
Prednisone |
10일코스, 7일간 60mg 시작하여 빨리 끊어준다. 통증, 발작예방 |
Lithium
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600~900mg/d, 만성적 장애에 특히 유용 |
| Methysergide |
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| Ergotamine |
600~900mg/d, 만성적 장애에 특히 유용
Ergotism 초기 증세에 대한 교육을 받는 것이 효과적 |
| Sodium valproate |
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| Verapamil |
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발작치료
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산소흡입 |
9L/min, 마스크 통해 산소 흡입이 발작에 가장 효과적
100% 산소의 15분 흡입이 필요 |
| Sumatriptan |
피부통해 6mg 주입은 발작으로 10~15분으로 줄일 수 있다. |
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| ☞ Sodium valproate나 Lithium의 경우 군발성 두통의 예방약제로
사용 가능합니다. |
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