2006. 01월 신약소개   Pharmacotherapy   보험정보   NEWS

천식의 최신 약물 요법 천식은 비만세포와 같은 대표적인 염증세포와 호산구, T-림파구 등의 각종 체액성 염증 매개물에 의하여 발생되는 만성 염증성질환이다. 천식의 심각한 단계인 중증, 지속적 단계에 이르면 기도의 조직학적, 형태학적 변화를 초래할 수 있으므로 적절한 약물의 선정으로 증상을 경감시키고 질병의 진행을 저지하도록 해야 한다. 천식 치료는 흡입형 스테로이드제를 주로 한 항염증약의 장기 투여를 기본으로 한다. 천식으로 진단된 경우에는 속히 흡입형 스테로이드제 투여를 시작하는 것이 필요하다.   항천식약의 적절한 사용 항천식약은 질병조절제 (Controller, 장기 관리약)과 증상완화제 (Reliver, 증상 치료약)로 분류된다. 대표적인 항천식약을 질병조절제를 중심으로 소개하면 다음과 같다. ⑴ 흡입형 스테로이드제 흡입형 스테로이드제는 국소항염증작용이 우수하며 전신적 영향이 낮은 약물로서 현재 가장 효과적인 천식치료약으로 알려져 있다. 주요 작용기전으로는 ① 폐·기도 내로의 염증 세포의 침윤억제, ② 혈관의 투과성 저하, ③ 기도 분비 억제, ④ 기도 과민성 억제, ⑤ 사이토카인 생성의 억제 등이 있다. 현재 임상에서 사용할 수 있는 흡입형 스테로이드제는 Beclomethasone dipropionate (BDP), Fluticasone propionate (FP), Budesonide (BUD) 등이다. 에어로조르이 경우 흡입기에 따라 분류하면 가압식 가스에 의한 정량 분무 흡입기 (p-MDI)와 환자의 자가 호흡에 의하여 흡입될 수 LDt도록 고안된 드라이파우더 흡입기 (DPI)가 있다. 또 p-MDI 중 BDP나 FP-HFA는 오존층에 영향을 미치지 않는 Hydrofluoroalkane (HFA)를 분무제로서 사용하고 있다. 흡입 스테로이드제의 전신적 부작용은 미비한 편이나, 흡입 후에는 반드시 양치를 하도록 지시하여 구강, 인두 증상을 감소시키고, 전신으로의 흡입을 최소화 하도록 해야 한다. 흡입 스테로이드제는 제 1단계 이상 천식의 장기 관리약으로서 제 1선택 약물이다. 천식 단계별 추천 용량은 각 흡입 스테로이드의 승인된 최대용량을 4단계의 최대 용량으로 표시한 것으로 환자별로 가장 유효하고 안전한 약제의 선택이 요구된다. 소아 천식에는 BDP 정량분무식 흡입과 FP 드라이파우더 MGQ입이 사용가능하다. 소아의 연령이나 흡입방법의 선호도에 따라서 약제를 선택하여 효과있는 방법을 선정하는 것이 중요하다. BDP 흡입시에는 흡입 효율의 상승과 부작용 발현 감소를 위해서 흡입 보조기를 이용하는 것이 바람직하다. 마스크 부착형 흡입 보조기의 경우 보호자에게 충분한 복약지도를 실시하게 되면 영아에 대한 투여도 가능하다. 소아 투여에 따른 국소적, 전신적 영향에 있어서의 보고에 따르면 BDP 400mcg/day 이하의 치료용량의 경우 비교적 안전한 것으로 평가되고 있다. ⑵ 테오필린제제 서방형 테오필린 제제는 질병 조절제로서 오랫동안 기관지 확장제로 이용되어 왔다. 테오필린의 작용기전은 비특이적인 Phosphodiesterase (PED) 저해작용을 비롯하여 T세포 및 호산구의 기도 침윤 억제 작용과 t세포 증식과 사이토카인 생성 저지, 호산구의 아포토시스 (Apoptosis) 유도 등의 항염증 작용이 보고되고 있다. 테오필린은 간에서 대사되고 대사율에서의 개인차가 크며 치료계수 (Therapeutic index, TI)가 좁은 약물로서 혈중농도 모니터링(TDM)이 요구되는 대표적 약물이다. 투여량은 보통 400mg/day를 투여하며 5~15mcg/mL의 혈중농도를 유지하는 것을 기본으로 한다. 서방형 테오필린은 지속형제제 (round- the-clock, RTC)로서 소아 천식의 장기 관리약물로서 권장된다. 일반적으로 혈중 농도 5~15mcg/mL를 목표로 하여 서방형 테오필린을 아침과 취침 전에 경구 투여한다. 체중별 용량조정의 지침에 따려면 15kg 미만은 10mg/kg/day, 15~30kg은 15mg/kg/day, 31~40kg은 12mg/kg/day, 41~50kg은 10mg/kg/day이다. 테오필린은 기타 약제와의 약물상호작용, 환자의 기저질환, 연령, 담배 등의 기호품, 식생활 등에 의해 영향을 받기 쉽기 때문에 반드시 TDM을 실시해야 한다. ⑶ β2 항진제 (β2-agonist) β2-agonist는 기관지 평활근의 β2-수용체와 결합하여 Adenylcyclase를 활성화하여 cAMP 생성을 상승시킨다. 그 결과, 기관지 평활근 내의 cAMP 의존성 단백질의 myosin light chain kinase (MLCK)의 인산화로 기관지 평활근의 이완되어 기관지 확장작용을 나타낸다. β 항진제의 작용기전은 테오필린 제제와는 달리 기관지 확장 효과가 강력하여 병용에 의해 상승효과를 얻을 수 있을 것으로 예측되고 있다. 그러나 단시간 작용형 흡입 β2-agonist의 단독 사용은 폐기능의 저하, 효과 저하, 기도과민성 항진, 증상의 불안정화 등을 초래하여 천식사의 위험성을 증가시킬 가능성 또한 지적되고 있다. β2-agonist를 연용하는 경우에는 흡입 스테로이드제 등의 항염증 약물과 병용하여 천식 증상이 양호하게 유지되도록 노력해야 한다. 질병조절제로서의 장시간 작용형 β2-agonist는 경구 또는 경피제로 투여할 수 있다. 한편 12시간 이상 기관지 확장작용을 얻을 수 있는 장시간 작용형 흡입제인 Salmeterol xinafoate (Serevent)의 유용성이 주목되고 있다. 이 약제는 질병조절제로서 천식으로 인한 야간 수면장애, 운동 유발성 천식에 효과를 기대할 수 있고, 단시간 작용형 흡입 β2-agonist의 사용량을 감소시킨다. 또한 흡입 스테로이드제와의 병용이 상당히 유효하고 적절하다고 평가되었으며 기관지 확장 작용과 더불어 점액 섬모 배출 능력 항진 작용, 혈관투과성 억제작용, 비만세표 등이 염증세포로부터 화학적 매개 물질의 유리억제 등의 작용 기전을 나타낸다. 현재 항염증제인 Fluticasone ropionate와 장시간작동형 β2-agonist인 Salmeterol xinafoate를 동일한 흡입기에 탑재한 천식치료제 (Seretide)가 있다. 이 약제는 단독으로 기관지 천식의 원인인 기도의 만성 염증과 기관지 수축의 치료가 동시에 가능하다. 또 조작이 간단한 흡입기구인 ‘디스커스’를 dlyd하여 2가지 유효성분을 동시에 흡입할 수 있기 때문에 의료종사자나 환자에게 편리하면서도 확실한 효과를 기대하라 수 있다는 유익성이 있다. 경구 β2-agonist는 작용 지속시간이 길어 특히 야간 증상이 있는 천식의 질병조절제로 사용되며, 흡입 스테로이드제 등에 대한 보조요법으로 사용되고 있다. β2-agonist의 경피투여는 β2-agonistp 비하여 장기 관리, 특히 야간에서 이른 아침에 발생되는 천식 증상이 조절에 효과적이다. 즉 야간의 이른 시간대에 첩부하면 폐기능이 가장 저하되는 이른 아침에 최고 혈중 농도에 도달하므로 생체리듬을 이용한 약물치료법 (Chronotherapy)에 적당한 약제로 볼 수 있으며 혈중 농도의 상승 정도가 완만하기 때문에 전신적인 부작용 발현율도 낮다. ⑷ 항알레르기약 제 1형 알레르기 반응에 관여하여 화학적 매개물질의 유리 내지는 작용을 조절하는 모든 약제 및 트롬복산 A2, 사이토카인 저해약을 일괄하여 ‘항알레르기약’으로 총칭한다. 항 알레르기 약은 작용기전에 따라 ① 염증성 매개 물질의 유리 억제약 ② 히스타민 길항제 ③ Th2형 사이토카인 저해제/수용체 길항제 ④ 류코트리엔 길항제 ⑤ 트롬복산 A2 사이토카인 저해제로 분류된다. 항알레르기약은 일반적으로 아토피성 또는 혼합형 천식, 경증 및 중등도의 천식에 사용되고 있다. 이들 약물은 지속성 예방약제로서 흔히 기관지 확장제, 항염증제와 병용된다. 모든 항알레르기제는 이중맹검법에 의한 임상시험을 통해서 그 유효성이 인정되고 있으며, 기도염증 억제, 흡입 스테로이드제 감량 효과를 나타낸다. 특히 류코트리엔 길항제는 최종 전반적 개선도에 있어서 60% 이상이 중등도 이상의 효능을 나타내는 것으로 유효성이 가장 높다. 천식 치료는 정확한 병태 파악과 심각도의 판정이 필수적이며 이에 따른 적절한 약물 선택을 선정하여 치료를 지속하는 것이 무엇보다 중요하다. 또한 환자가 자신의 증상과 약물의 효능에 대해서 충분히 이해하고 안정된 자기 관리를 통하여 복약순응도를 높이는 것이 치료관리를 위한 핵심으로 작용한다. 앞에서 설명한 것과 같이 천식에서의 장기 관리의 단계적 약물요법에서는 흡입1제제가 중심이 되기 때문에 환자가 적절한 흡입법, 흡입기구의 사용법을 숙련하라 수 있도록 확실하게 지도하지 않으면 정확한 편가를 얻을 수 없다. 이에 더하여 서방제나 첩부제 등 복용시점, 사용방법에 대해 이해가 필요한 약제가 많으며, 자가관리를 위한 PEF 측정, 천식일기작성 등에 대한 지식도 요구된다. 천식은 장기 관리가 요구되는 만성 질환의 특성을 나타내기 때문에 환자의 삶의 질 (quality of life, QOL)을 향상시키기 위해서는 의료종사자와 환자의 신뢰관계를 확립하는 것이 중요하며 특히, 약사는 정확한 약물 정보와 적절한 사용법을 지도하는 등 환자 교육에 중요한 역할을 담당해야 한다. < 표1> 천식의 분류 심각도 1단계 경증 간헐성 2단계 경증 지속성 3단계 중등도 지속성 4단계 중증 지속성 증상의 특징 천식증상: 주 1회 미만 경증으로 단기간 발생 (천명, 기침, 호흡곤란 등) 천식증상 : 주 1회 이상 그러나 매일은 아니다.   천식증상 : 매일 발생 단시간 작용형 흡입 β2 효능약 사용 매일 필요 치료 중 자주 악화 천식 증상 지속   일상생활, 수면에 방해가 되 는 일이 있다. 월 1회 이상 일상생활/수면방해 :                      주1회 이상 신체활동 제한   야간 증상 : 월 1~2회 야간 증상 : 월 2회 이상 야간증상 : 주 1회 이상 야간증상 : 빈발 폐기능 FEV1, PEF :      예측치의 80% 이상 FEV1, PEF :      예측치의 80% 이상 FEV1, PEF :  예측치의 60~80% 이상 FEV1, PEF :      예측치의 60% 미만 PEF 변동치 < 20% PEF 변동치 20~30% PEF 변동치 > 30% PEF 변동치 > 30%  < 표 2> 천식 치료약의 분류   지속성 예방약 속효성 증상 개선제 흡입형 스테로이드제 ○ X 단시간 작용형 흡입형 β2 항진제 X ○ 장기간 작용형 흡입형 β2 항진제 ○ △ 흡입형 스테로이드제 + 장시간 작용형 β2 항진제 ○ △ 류코트리엔길항제 ○ X 기타 항알레르기제 ○ X 단시간 작용형 경구, 패취형 β2 항진제 ○ △ 서방형 테오필린약 ○ △ 항콜린제 △△ ○ 경구스테로이드제 ○ ○  ○ : 효능 발현    △ : 부분 효능  X : 미효능 < 표 3 > 항 천식약 소개 (질병조절제 중심으로)  1. 스테로이드제    1) 흡입 스테로이드제       Beclomethasone dipropionate (BDP)       Fluticasone propionate (FP)       Budesonide (BUD)   2. 서방셩 테오필린 제제   3. 장시간 작용성 흡입 β2 항진제      1) 흡입제 : Salmeterol xinafoate      2) 첩부제 : Tolbuterol      3) 경구제 : Procarterol, Clonbuterol, Formoterol, Turobuterol, Macbuterol   4. 항알레르기약      1) 매개물질 유리억제약 : Cromolyn sodium, Tranilast, Amlexanox, Repirinast, Ibudilst, Tazanolast, Pemirolast      2) 히스타민 H1 길항제 : Ketotifen, Azelastin, Oxatomid, Mectazine, Epinastine      3) 트롬복산저해제        a. 트롬복산 A2 합성 효소 저해제 : Ozagrel        b. 트롬복산 A2 길항제 : 세라트로다스트     4) 류코트리엔길항제 : Pranlucast, Zafirlucast, Montelucast     5) Th2 사이토카인저해제 : Suplatast < 표 5 원내 천식약 분류> 종류 성분명 상품명 함량,단위 용법 부작용 효능분류 Adult 소아 질병조절 (지속성) 증상 완화 (속효 성) 1.Corticosteroids Oral Methylprednisolone Methylonⓡ 4mg/T 7.5-60mg/d qd-#4 0.25-2mg/kg/d 명역억제, 체중증가, 골다공증, 성장저해, 고혈압, 당뇨, 쿠싱증후군 ○ △ Prednisolone Solondeⓡ 5mg/T 40*-60mg/d qd-#2,3 1-2mg/kg/d     Inhaled Budesonide Pulmicortⓡ  Respule 500mcg/A 0.5-1mg bid 0.25-0.5mg bid ◎ × 2.Beta-2 agonist bronchodilator Oral Fenoterol HBr Berotecⓡ 2.5mg/T 2.5-5mg tid 0.25mg/kg 2-3회 심계항진, 심장빈맥, 저칼륨혈증, 현기증, 불면, 불안증, 진전, 오심, 구토, 경련 ○ △ Bambuterol HCI Bambecⓡ 10mg/T 10mg qd(max:20mg)       Clenbuterol HCI Ambroxol HCI Ambrocolⓡ 20mcg/30mg 1T bid       Inhaled Salbutamol(Albuterol) Ventolinⓡ Nebule(2.5mg/A) 5.0mg q 4-6hrs 2.5mg q 4-6hrs × ◎ Solution(5mg/ml)     Inj Hexoprenaline sulfate E-piradolⓡ 5mcg/2ml 1.5-3mg/d 0.125-0.5mg tid     3.Beta-2 agonist + corticosteroids Inhaled Salmeterol +Fluticasone Seretideⓡ 250 Diskus fluticasone 250mcg Salmeterol 50mcg / dose 2회/d     ◎ △ Formoterol +buesonide Symbicort Terbuhaler budesonide 160mcg formoterol 4.5mcg/ dose 1번씩 2회/d         Salbutamol +lpratropium Combiventⓡ MDI* salbutamol 120mcg lpratropium 21mcg / dose 2번씩 4회/d         4.Xanthines Oral Aminophylline Pediat. Asthcontin con.ⓡ 100mg/T 300-400mg#3-4 2-4mg/kg 3-4 오심, 구토, 식욕부진, 설사, 두통, 불안증, 이뇨, 빈맥, 부정맥, 경련     Theophylline SR Uniphyl SRⓡ 400mg/T 400-900mg/d 16mg/kg/d-증량 ○ △ Acepifylline Hespilⓡ 250mg/T 250-500mg tid       lnj Aminophylline Aminophyllineⓡ 250mg/A         5.Anticholinergics Inhaled Ipratropium Atroventⓡ 500mcg/A 1-2번씩 3-4회/d   시야몽롱, 동공확대 △ ○ 6.Anti-leukotriene Oral Montelukast Singulairⓡ 10mg, 4mg/T 5-10mg qd 4-5mg qd 간독성, 소화불량, 오심, 구토, 설사 ○ × Zafirlukast Accolateⓡ 20mg/T 20-40mg bid       7.Anti-Histamines Oral Azelstine HCI Azeptinⓡ 1mg/T 2mg bid   졸 과민증, 불면, 오심 ,구토, 설사, ○ × Oxatomide Tinsetⓡ 30mg/T 60mg-bid       Fexofenadine HCI Allegraⓡ / Allegra Dⓡ 120mg/30mg/T 1T qd       Ketotifen Fumarate Zaditenⓡ 1.38mg/T 1-2mg bid       *MDI : Metered Dosed Inhaler

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