2004. 8월
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편두통과 군집성 두통을 포함한 두통
1. 두통의 역학과 분류
① 역학 : 인구의 90% 정도가 두통을 경험하고 매년 세계 인구의 40%가 심하고 참을 수 없는 두통을 호소
                 응급 상황에서 두통 환자의 약 5%에서 심한 기저 신경학적 이상이 발견

② 국제 두통회의 두통의 분류

1. 편두통
- 전조가 없는 편두통
- 전조가 있는 편두통
- 안마비적 편두통
- 망막성 편두통
- 편두통이 수반되거나 선행되는 유아기적 증후군
- 위의 기준에 만족하지 않는 편두통
2. 긴장성 두통
- 발작적 긴장성 두통
- 만성 긴장성 두통
3. 군집성 두통과 만성 발작성 두통
- 군집성 두통
- 만성 발작성 편두통
4. 구조적 병소와 연관되지 않는 기타 두통
- 원인 불명의 자상형 두통
- 외부 압박성 두통
- 추위 가극성 두통
- 양성 기침성 두통
- 양성 운동시 두통
- 성적 활동과 연관된 두통
5. 두부 손상과 관련된 두통
- 급성 외상 후 두통
- 만성 외상 후 두통
6. 혈관성 질환과 관련된 두통
- 급성 허헐성 뇌혈관 이상
- 뇌내 혈종
- 경막하출혈
- 비파열성 혈관 기형
- 혈관염
- 경동맥 또는 척추 동맥 통증
- 정맥 혈전증
- 동맥성 고혈압
- 기타 혈관성 질환
7. 비혈관성 뇌내 질환과 연관된 두통
- 고 뇌척수압
- 저 뇌척수압
- 뇌내감염

7 뇌혈관성 뇌내 질환과 연관된 두통(계속)
- 유육종증과 다른 비감염성 염증성 질환
- 수막강내 주입과 연관
- 뇌내종양
- 다른 뇌내 질환과 연관된 장애
8. 물질 및 금단과 연관된 두통
- 급성 물질 중독에 기인한 두통
- 만성 물질 중독에 기인한 두통
- 물질 금단에 의한 두통 (급성)
- 물질 금단에 의한 두통 (만성)
9. 뇌외 감염과 연관된 두통
- 바이러스 감염
- 세균 감염
- 기타 감염
10. 대사성 장애와 연관된 두통
- 저산소증
- 고이산화탄소증
- 저산소증, 고이산화탄소증 혼합
- 저혈당
- 투석
- 기타 대사 장애
11. 안면이나 두부의 질환과 연관된 안면 통증과 두통
- 두개골
- 눈
- 귀
- 코와 부비동
- 이, 턱, 그와 연관된 구조
- 악관절 질환
12. 뇌 신경통, 신경 줄기 통증과 신경차단성 통증
- 지속적(틱성과 다른) 뇌신경 기원 통증
- 삼차 신경통
- 설인 신경통
- 중간 신경통
- 상후두 신경통
- 후두 신경통
- 틱 뚜렛 장애와 다른 두통, 안면부 통증의 중추성 원인들
13. 분류되지 않는 두통


2. 두통의 임상 증상

분류 임상 증상 비고
두통
분류		 질환 분류
급 성 뇌수막염 목경직, 두통, 광시증,
열을 동반한 심한 두통/ 열은 없을 수도 있음
편두통과 증상 유사 (세게 치는 두통, 수명, N/V 등)		 요추천자 실시
뇌내출혈 뻣뻣한 목을 동반한 급성 통증이나 열을 동반하지 않음
파열된 뇌동맥류는 즉시 번개같은 두통을 유발 		요추천자상
혈액성 뇌척수액 보임
뇌종양 30% 뇌종양 환자가 두통을 주소로 함
간헐적인 깊고 중등도 정도의 둔한 양상으로 N/V 동반,
운동이나 체위 변화에 의해 악화, 수면장애 (10%)		  
거대세포동맥염 시력장애 (50%) : glucocorticoid 치료
두통(>50%) : 일측성/양측성의 표피성 통증
                    밤, 추위에 노출시 악화
열 치중 감소, 적혈구 침강율 상승		 50세 이상, 여성(65%) 발생
측두 동맥 조직 생검
Prednisolone 80mg 4~6주
녹내장 오심/구토를 동반한 기진맥진성 두통, 안구통  
전신질환    
특발성 뇌내
고혈압
(뇌가성 종양)		 뇌종양 두통의 양상과 유사
+ 확대된 맹점, 주변 시야 소실을 동반한 일과성시력폐쇄, 유두 부종		 젋고, 여성, 비만인 경우
비타민 A, Steroid 약물
복용 병력있는 경우 유발
기침 기침, 구부리기, 들어올리기, 재채기와 일시적이고 심한
두통(수초~수분 지속)을 특징으로 함
유발 편두통		 남자 4:1정도 우세
MRI 시행 적응증
Indometacin 50~200mg/d
요추천자 유병률 10~30%, 천자 후 48시간 이내~12일 정도에 유발 Caffeine Na benzoate
500mg IV 처치
뇌진탕주 두통, 현훈, 기억장애, 집중력 장애 등 CT/MRI/신경학적 검사시
정상으로 나옴
성교두통 오르가즘 전후로 발생, 갑자기 생기고 성교 후 수분 내
증상 해소		 남자가 4:1정도로 많음
재 발 성 긴장성 두통 전형적으로 천천히 강도도 오르고 며칠간 지속
노작성으로 일시적 혹은 만성적(한달에 15일 이상)		 모든 연령, 여성 우세
이완 통해 완화
편두통 전조증상없는 편두통 女 15%, 男 6% 유발
전조있는 편두통 : 환자 10%에서 20~30분 정도 지속
 후두엽 신경 세포 이상으로 생긴 시각증상
기저편두통
  현훈, 구음장애, 복시 등의 뇌간 장애
  Basilar migraine - 여성, 청소년 발생, 20~30분 지속

경동맥압통 : 노년, 특히 40~60대에 최고치
  턱, 목, 눈주위 혹은 상악통 발생
군집성 두통 발작 후 평균 1년의 통증없는 기간이 있으며 4~8주간
지속되는 눈 주위의 통증을 특징으로 함		 남성 >여성, 연령어릴수록


3. 급성, 새로 발생한 두통은 뇌막염, 지주막하출혈, 경막하출혈, 경막외 출혈 등을 포함한 다양한 원인에 의해 발병     될 수 있으므로 평가에서 완전한 신경학적 검사가 필수적인 사항이다.

 ① 심각한 기저 질환을 암시하는 두통 증상
    ∙ 극심한 두통
    ∙ 최초의 심한 두통
    ∙ 아급성으로 수일에서 수 주간 악화되는 두통
    ∙ 신경학적 검사상 이상
    ∙ 열 또는 설명되지 않는 전신 징후
    ∙ 두통 전의 구토
    ∙ 구부림, 일어섬, 기침에 의해 유발되는 두통
    ∙ 수면을 방해 또는 잠이 깬 후 즉시 발생
    ∙ 기존의 전신 질환
    ∙ 55세 이후 시작

 ② 신경학적 검사
    ∙ CT 혹은 MRI : 두개강 내 병변을 선별하기 위한 검사로 CT, MRI 모두 민감
    ∙ 소변검사, 심혈관과 신장 검사, 안저경에 의한 눈검사, 두개강내압 그리고 촉진에 의한 뇌동맥 검사 등

4. 재발성 두통

분류 병리기전 약물치료
긴

장

성

두

통		 기전은 알려지지 않음 약물 용량
NSAID's
Acetaminophen 650mg q 4~6hrs po
Aspirin 650mg q 4~6hrs po
Diclofenac 50~100mg q 4~6h (max :200mg/d)
Ibuprofen 400mg q 3~4h po
Naprosyn Na 220~550mg bid
복합진통제
AAP 325mg + Butalbital 50mg
AAP 325mg + Butalbital 50mg + Caffeine 40mg
Aspirin 650mg + Butalbital 50mg
Aspirin 325mg + Butalbital 50mg + Caffeine 40mg
예방적 약물
Amitryptyline 10~20mg qd hs
Doxepin 10~75mg qd hs
Nortriptyline 25~75mg qd hs
편

두

통		 유전적 기전
혈관성 이론
신경학설
삼차신경 혈관계 5-HT 관련설
(5-HT1B,
5-HT1D, 5-HT1F)		 약물 용량
급성기
NSAID's
AAP, Aspirin, Caffeine 2tab q 6h (max:8t/d)
5-HT1 효현제
경구 Ergotamine 발현 즉시 1tab 복용 q 0.5h
Ergotamine 1mg +Caffeine 100mg 즉시 1~2tab q 0.5h으로 1tab
Naratriptan 즉시 2.5mg, after 4hrs
Rizatriptan 즉시 5~10mg 2시간 후 (max :30mg/d)
Sumatriptan 즉시 50~100mg 2시간 후 (max:200mg/d)
Zolmitriptan 즉시 2.5mg, 2시간 후 (max: 10mg/d)
비강 Dihydroergotamine  
Sumatriptan  
IV Dihydroergpta,ome 즉시 1mg IV, IM, SC q 1hrs
Sumatriptan 즉시 6mg sc
도파민 길항제
경구 Metoclopramide 5~10mg/d
Prochlorperazine 1~25mg/d
IV Chlorpromazine 0.1mg/kg IV at 2mg/min (max 25mg/d)
Metoclopramide 10mg IV
Mrochlorperazine 10mgIV
기타
경구 AAP 325mg, Dichloralphenazone 100mg Isometheptene 65mg 즉시 2cap, q 1hrs by 1cap
Butotphanol  1mg (1spray in 1nostril)
IV Narcotics  
편두통 예방
β-Adrenergic agents
Propranolol 80~320mg qd
Timolol 20~60mg qd
항경련제
Sodium Valproate 250mg bid (max:1g/d)
삼환계 항우울제
Amitrypyline 10~50mg qd hs
Nortriptyline 25~75mg qd hs
MAO 저해제
Phenelzine 15mg bid
Isocarboxazil 10mg bid
Serotonine성 약물
Methysergide 4~8mg qd
Cyproheptadine 4~16mg qd
기타
Verapamil 40~240mg qd


① 편두통에 대한 비약물적 접근

다음의 유발 인자를 파악하여 제거
  알코올 (ex. 붉은 포도주)
  음식 (초코릿, 치즈, Monosodium glutamate, nitrate 함유 음식들)
  굶주림 (식사 거름을 피함)
  불규칙한 수면 양상 (수면 부족과 수면 과다)
  기질성 악취
  지속적 운동
  스트레스 정도의 급변
  기타 (눈부심, 화염성 불빛)
환경 변화를 유도
  시간대 변화
  높은 고도
  기압 변화
  날씨 변화
월경 주기와의 연관성 평가

②  두통의 약물 치료의 단계

단계 진단 치료
경한 편두통     간혹 있는 박독성 두통
주요 기능의 소실이 없음		 NSAID's
진통제 병합
경구 5-HTI 효현제
중등도 편두통     중등도-심한 두통
오심이 흔함
약간의 기능 소실		 경구, 비강 또는 피아 5-HTI 효현제
경구 도파민 차단제
중증 편두통     1달에 3번 이상 두통
심한 기능 소실
시함 오심과 구토		 피하, 근주, 정맥 5-HTI 효현제
근주, 정주 도파민 차단제
예방적 투약
 
③ 경구 트립탄의 비교 약물학

약물과 용량 Tmax, h T1/2, h BA, % 2시간째
임상적 효능, %
Rizatriptan, 10mg 1~2 2~3 45 71
Zolmitriptan, 2.5mg 2 2.5~3 44 65
Sumatriptan, 50mg 2~3 2 14 61
Naratriptan, 2.5mg 2~4 5~6 68 45

④ 군발성 두통이란?
  * 라이더 증후군, 히스타민 두통, 접형구 개통 등의 혼동되는 이름으로 불리워져, 이 질환의 임상적인 인식이
    늦어졌다. 군집성 두통은 진단하는 것이 중요한데, 이는 진단 후 치료에 효과가 있는 질환이기 때문이다.
  * 역학 : 20대 젊은 남성에서의 유발률이 높다.
  * 임상적 특징 :
     눈주위의 통증은 빈도가 낮고, 두정엽 통증은 특별한 전구 증상이 없이 나타나, 5분내에 점차 두통의 강도가
     증가된다. 종종 강도가 변하고, 깊고 박동성이 아니나, 드물게 맥박적이다.
     통증은 엄격하게 한쪽 편에만 있고 대개 지난달과 같은 편에 영향을 준다. 30분에서 24시간정도 통증 지속
  * 치료 : “가장 효과적인 치료는 발작이 끝날 때까지 군집 발생을 막는 약의 투여”

분류 약품 비고
예방약제 Prednisone 10일코스, 7일간 60mg 시작하여 빨리 끊어준다. 통증, 발작예방
Lithium 600~900mg/d, 만성적 장애에 특히 유용
Methysergide  
Ergotamine 예상되는 발작 1~2시간 전에 투여시 효과적 Ergotism 초기 증세에 대한 교육을 받는 것이 효과적
Sodium valproate  
Verapamil  
발작치료 산소흡입 9L/min, 마스크 통해 산소 흡입이 발작에 가장 효과적 100% 산소의 15분 흡입이 필요
Sumatriptan  피부통해 6mg 주입은 발작으로 10~15분으로 줄일 수 있다.

☞ Sodium valproate나 Lithium의 경우 군발성 두통의 예방약제로 사용 가능합니다.
 
약제부 : 051)850-8551~2 / Fax : 051)850-8553