| |
 |
| |
| |
급성 모세기관지염의 일반적 고려 사항
General consideration and recommendation of acute bronchiolitis
서론
급성 모세기관지염은 12개월 이하 영아에서 가장 흔한 하부 호흡기 질환이며, 6개월 이하에서는 가장 흔한 입원의
원인으로 알려져 있다. 정확한 모세기관지염의 정의는 없다. 그래서 일부에서는 단일 질환으로 보고, 또 다른
일부에서는 하나의 임상적 증후군으로 보기도 한다. 이런 정의의 부재가 질환의 관찰 연구에서 결과에 영향을 미친다.
모세기관지염의 가장 흔한 원인은 바이러스로, 특히 respiratory syncytial virus(RSV)가
원인균의 50% 이상을 차지한다. 모세기관지염은 세기관지의 전반적인 부종으로 인한 세기관지의 폐색을 특징으로
하기 때문에 공기의 과팽창이 발생하고, 천식과 비슷한 천명 소견을 보이게 된다. 이런 임상적 특징으로 소아
천식의 발생과 관련성이 있는 지와, 치료에서 천식 치료제들의 유용성에 대하여 의문을 가지게 된다. 모세기관지염의
일반적인 특징을 살펴보고 추천되는 치료들을 살펴보고자 한다.
역학
급성 모세기관지염은 하부기도의 바이러스 감염에 의해 발생한다. 가장 흔한 바이러스는 RSV로 80%를 차지한다는
보고도 있다. 이 외에 아데노 바이러스, 파라 인플루엔자, 인플루엔자, 리노 바이러스 등의 감염이다.
RSV 감염은 성인보다는 소아에서 흔한 감염원으로 2세 이하 소아는 적어도 한번은 RSV에 감염이 되며, 이
중 절반은 두번의 감염을 겪는다고 한다. 기후에 따라 RSV 감염 시기가 다른데, 우리나라와 같은 온난 기후에서는
주로 겨울과 초봄에 유행한다. 우리나라의 하기도 바이러스 감염의 역학에 대한 연구에서도 RSV는 모세기관지염의
가장 흔한 원인이며, 10월에서 3월까지 주로 유행하는 양상을 보였다(그림1, 2). |
| |
 |
| |
발생 기전
급성 모세기관지염은 바이러스 감염에 대해 세기관지 상피세포의 염증과 괴사가 유발된다. 초기 병리학적 소견은
림프구의 세기관지 주변의 침착과 점막하 부종을 보인다. 바이러스에 감염된 호흡상피에서 분비되는 사이토카인이나
케모카인들은 감염부위로 염증세포 침윤을 촉진하고, 염증반응을 증가시킨다. 이런 반응은 세기관지 폐색을 나타내게
되며, 성인과 다른 호흡기의 특징이 영유아에서 더 심한 모세기관지염의 증상이 발생하도록 한다. 영유아의 기도의
특징은 성인보다 작은 기도를 가지고 있고, 점액선이 발달되어 있으며, 기도 점막의 기본 구조는 성인과 같지만,
두께가 얇고, 안정성이 성인에 비해 떨어진다.
호흡기의 바이러스 감염은 림프구의 증식과 염증세포의 유입에 따른 면역 반응의 활성이 일어나는데, 아직까지 임상증상의
중증도에 기여하는 중요한 면역요소가 무엇인지는 알려져 있지는 않다. RSV의 감염은 림프구전환(lymphocyte
transformation), 독성 T 림프구 반응, 항체의존 세포독성 반응(antibody-dependent
cellular cytotoxicity responses) 등과 같은 세포매개 면역반응이 발생한다. RSV
감염 후 면역 글로불린의 변화는 혈청과 점막하에 Ig M, G, A 등의 순서로 생성된다. 면역 글로불린의
농도는 연령이 낮을수록 낮은 양상을 보이나, 재감염시 급속히 농도가 상승한다. 흥미롭게도 RSV 감염 후 모든
소아에서 RSV 특이 IgE 항체가 생성되어 호흡기 상피 세포에 부착된다. 이는 정상인에서는 호흡기 분비물
내에서 유리형 IgE항체가 잘 발견되지 않으나, RSV에 의한 세기관지염이나 폐렴 발생 후 이들 항체가 발견된다는
것이다. 이 항체의 생성치와 지속 기간에 따라 향후 천명을 유발하는데 관여할 것으로 예상이 된다.
증상
질병 초기에는 콧물을 포함한 경한 상기도 감염 증상으로 시작하여, 수일 내에 하부기도 증상인 거칠고 빠른 숨소리와
쌕쌕거림을 동반한 기침으로 진행한다. 모세기관지염을 앓은 영아의 50% 이상에서 38.5°C의 발열을 동반하며,
무호흡은 매우 어린 영아, 미숙아 또는 저출생체중아에서 잘 나타난다. 임상 증상과 징후의 범위는 다양하게 나타나며,
중증의 모세기관지염은 0.5~2% 정도 나타난다. 일반적으로 임상 증상의 중증도 평가는 병력청취와 신체검진으로
결정한다. 중증도는 경증(mild), 증등도(moderate), 중증(severe)으로 나눈다. 중증도 평가를
위해 감염원과의 접촉유무, 증상 기간과 진행 속도, 수유 유무, 탈수 유무(기저귀가 평소만큼 젖었는지) 등을
질문한다. 신체 검진에서는 다음과 같은 사항을 살펴본다.
- 전신 상태 : 호흡수( > 60회/분), 연령에 따른 심박수, 무호흡 유무
- 탈수 유무 : 기저귀의 양상, 점막의 촉촉도, 수유 여부
- 호흡곤란의 정도 : 흉부 함몰, 악설음 또는 천명 유무
- 산소화의 적절성: 청색증 유무
중증도를 평가할 때 미숙아인지, 만성 폐질환이나 근신경계, 심질환 등의 기저 질환을 함께 평가하는 것이 중요한다.
왜냐하면, 모세기관지염의 위험인자인 기저질환을 가진 아이들은 더 심한 모세기관지염을 앓거나 입원할 확률이 높아지기
때문이다.
진단
모세기관지염은 임상적으로 진단을 한다. 시행하는 검사들은 진단 목적보다는 임상 증상의 중증도를 평가하기 위해
시행하는 경우가 많다. 신체 검진에서 빈호흡, 늑간근의 함몰이 보이고, 호기 시 기관지의 내경이 좁아지는 성질에
따라 세기관지의 폐색으로 호기의 연장과 천명(wheezing)이 들린다. 청진 소리는 천명 이외에 나음(rale)이나
통음(rhonchi)도 들을 수 있다. 한 연구에서 RSV 모세기관지염 환자의 47%에서 악설음이 들렸다고
보고 하였다. 모세기관지염 진단에는 천명보다 악설음이 더 중요하다. 한 연구에 따르면 악설음이 들릴수록 SaO2나
PaO2가 낮거나, PaCO2가 높았다고 보고하였다. 기관지폐색 때 들리는 천명은 오히려 모세기관지염보다는
일시적 천명군(transient wheezer)인 경우가 많다. 방사선학적 소견으로는 정상이거나 폐의 과팽창이
동반된다(그림 3). 과팽창 소견은 횡경막의 하강과 폐실질의 투과성 증가, 갈비가로막각(costophrenic
angle)의 감소로 나타난다. 이런 소견은 기도 폐쇄를 동반하는 질환에서 나타나는 비특이적인 소견이다. 또한,
간혹 무기폐 소견이 나타나기도 하는데 폐렴과 감별이 어렵다. 그러나, 방사선 검사는 모세기관지염의 임상 증상을
보이는 다른 질환들과의 감별진단에 도움을 줄 때가 많다. 특히, 소아에서 이물 흡인의 경우 모세기관지염이나
천식으로 오인되는 경우가 많다(그림 4). |
| |
 |
모세기관지염의 원인을 밝히기 위해 효소 면역 검정법으로
항원을 검출하거나 PCR 또는 배양을 통한 바이러스를 증명하고 있다. 그러나 PCR이나 바이러스 배양 검사는
가격이 비싸고, 결과가 나오는 데 시간이 오래 걸려, 임상적으로 거의 활용되지 못하고 있다.
급성 모세기관지염은 기도 폐색을 보이는 호흡기 질환들과 감별하여야 한다. 그 중 첫 발생의 천식과 감별하기가
어렵다. 특히 상기도 감염 후 악화된 천식의 경우 모세기관지염의 첫 증상과 비슷하여 감별하기 어렵다. Tuscon
연구를 통해 초기 영아기 천명의 자연 경과를 보여주었다. 특히, RSV 하부기도 감염을 앓은 소아에서 6세까지
천명이 나타나는 경우는 3~5배로 많지만, 13세까지 지속되지는 않음을 보였다. 초기 천식과의 감별에 대한
객관적인 검사는 없으나, 천식의 가족력이나 재발률, 선행 감염없이 급작스런 발병, 말초혈액내의 호산구수 증가,
기관지확장제에 대한 반응도를 통해 천식을 의심해 볼 수 있다.
치료 및 예방
모세기관지염은 자가 회복(self-limiting) 질환이다. 적절한 산소공급과 수액 공급이 치료에서 가장
중요하다.
1) 비약물적 치료
임상 증상의 중증도에 따라 치료를 결정한다.
경한 모세기관지염의 경우 보호자를 안심시키고, 적절한 영양과 수분 공급, 호흡 곤란 유무의 관찰을 한다. 이에
반해 중등도 또는 중증의 모세기관지염은 입원치료를 필요로 하며, 가장 중요한 치료는 산소요법이다. 산소요법은
저유량 요법에서 고유량 요법까지 상태에 따라 다양하다. 입원할 정도의 심한 모세기관지염 환자들의 절반 이상에서
정액성 수액 공급이 필요하나 이에 대한 증거 중심 연구는 부족한 실정이다. 호흡 곤란이 심할수록 빈호흡의 발생이나
수유 장애, 고열로 인한 불감성 수분 손실의 증가 등이 수액 공급의 필요성을 제기 한다. 또한, 모세기관지염의
환자들은 보통 30~40。의 상체 각도나 머리나 가슴을 약간 올려 목이 뒤로 젖혀진 자세를 편안해 한다. 폐렴
환자와 달리 물리적 요법(physiotherapy)은 추천하지 않고 있다.
2) 모니터링
급성 증상 중에 호흡곤란 정도를 평가하기 위해 산소포화도의 측정이나 호흡수의 모니터링이 필요하다. 급성기 동안에는
산소포화도가 ≥ 93%를 유지하도록 한다. 이 외에 수유 유무를 지속적으로 평가하는 것은 빈호흡의 정도를 평가하거나
호흡 피로의 유무, 폐 흡인의 위험성을 예측할 수 있다.
3) 약물 치료
유효성의 부족에도 불구하고 진료 현실에서 많이 사용되고 있다.
① 기관지 확장제(Bronchodilators)
증거 중심 의학에서 볼 때 바이러스성 모세기관지염에서 기관지 확장제는 산소 포화도의 향상이나 입원율 또는 입원
기간에 영향을 미치지는 못 하였다. 경험적으로 아직도 많이 사용되고 있으며, 그 사용에 대해 아직도 논란이
있으나, 사용 중 증상 호전이 보이면 계속적인 투여를 권장한다.
② 스테로이드(Corticosteroids)
많은 연구들에서 스테로이드의 유효성을 밝히는데 실패하였다. 최근의 메타 분석에서도 스테로이드 치료의 이익을
증명하지는 못했다. 한 연구에서 2~24개월의 외래 치료를 받는 환자들에서 경구용 덱사메타손의 유효성을 제시하였으나,
추가적인 연구들이 더 필요하다.
③ 항바이러스제제인 리바비린(Ribavirin)
리바비린은 구아노신 유사체(guanosine analogue)로 RSV에 대해 항바이러스 활성(antiviral
activity)을 보인다. 이 제제 역시 사용의 효과를 증명하지 못하였으며, 실제 사용에 있어 투여의 어려움이나
안전성, 비용이 비싸다는 점에서 사용의 제한이 있다.
④ 항생제(Antibiotics)
일반적인 사용은 권장되지 않으나, 2차 세균감염, 특히 연쇄알균(streptococcus)이나 포도알균(staphylococcus)을
동반하는 모세기관지염에서 사용되어 질 수 있다.
4) 예방
① 병원내 감염 예방
모세기관지염의 원인 중 RSV는 전염력이 높은데, 주로 비말에 의해 전파가 된다. 병원내에서는 주로 의료진의
손을 통해 전파된다. 한 연구에 의하면, 병원내 감염을 예방하기 위해 손씻기나 가운, 마스크, 가글 등의 방법
중 손씻기가 가장 중요한 차단 방법임을 제시하였다. 이에 대한 의료진의 지속적인 교육이 필요하다. 뿐만 아니라
모세기관지염 발생의 고위험군과 환자의 직접 접촉이 없도록 격리하는 것도 중요한 방법이다.
② 수동 항체(Palivizumab/Respigam)
Palivizumab는 RSV의 glycoprotein에 대한 단클론 항체이고, Respigam은 성인의 혈청에서
RSV항체를 정제한 제제이다. 고위험군에서 RSV 유행 시기에 한달에 한 번씩 투여하도록 권장하고 있다. 그러나
연구들을 통해 효율성과 비용효과에 대해 논쟁이 지속되고 있다.
③ 예방접종
RSV에 대한 효과적인 예방접종은 아직 개발되지 못하고 있다.
④ 모유 수유
고위험군 환자들에게 적극적인 모유 수유를 교육하는 것이 중요하다. 최근의 메타 분석을 통해 모유 수유는 하부호흡기
질환에 대한 입원율을 낮추는 효과가 있음을 증명하였다.
⑤ 금연
간접흡연에 노출된 영아는 RSV 모세기관지염의 감염률이 3.87배로 위험률이 증가한다. 한 연구에 따르면 임신기간
중 또는 임신 후 간접흡연에 노출된 영아는 정상아에 비해 20% 정도의 폐기능 감소를 보였다. 폐기능의 감소는
쉽게 기도 폐색이 나타날 수 있으며, 이로 인한 하부기도 질환 발생이 높을 수 있음을 예측할 수 있다.
모세기관지염 발생 고위험군에 대한 부모들에게 모유 수유나 금연 등의 적극적인 교육은 질병 발생 및 관리에 중요한
역할을 할 것이다. |
| |
|
|
