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1. 개요
① 통증이란 ?
보통 구조적, 조직손상에 수반되는 불유쾌한
감각과 정서적인 경험으로 극히 주관적인 양상을 나타낸다.
② 통증의 종류
a. 급성통증 : 외상, 수술과 같은 근육의
과도한 긴장과 조직손상으로 발생되어 30일 미만으로 지속되는 통증
b. 만성통증 : 환자의 기능과 신체적, 정신적
안정에 영향을 주는 지속적 EH는 발작적 통증이 6개월 이상 지속되는 경우
→
만성 악성종양성 통증 (chronic cancer pain) ; 악성종양환자의 60~70%에서 발생
→
통증발작 (breakthrough pain) : 만성통증이 지속되는 중에 간헐적으로 일시적인 심각한 강도의
통증이 중첩되는 통증
2. 통증관리의 원칙
1) 환자의 통증호소, 임상적 상태, 통증 관리에 대한 약력 등 통증에 대한
종합적이고 철저한 평가가 이루어져야 한다.
2) 적절한 통증관리 목표를 설정해야 한다.
3) 개별적인 통증관리 요법을 실시해야 한다.
4) 통증관리 실시에 따른 모니터링과 환자의 통증호소에 대한 재평가를 실시해야
한다.
3. 진통제
1) 비마약성진통제
A. 작용기전
- Salicylate와
NSAIDs :
Prostagladin이나
Bradykinin 같은 혈관활동성 물질에 의하여 초래되는 말초 통각을 저지한다.
NSAIDs는
COX-Ⅰ, COX-Ⅱ를 모두 저해한다.
- Etanercept
:
tumor-necrosis
farctor (TNF) 저해제로서 염증반응에 중요한 역할을 담당하는 cytokine을 저해
B. 치료효능상의 특성
- 대부분의 비마약성
진통제는 해열과 소염 (Acetoaminophen 제외) 작용
- 진통효과에 있어서는
천정효과 (ceiling effect)를 나타낸다.
☞ 용량을 계속 증량해도 최대 용량에서의 효능 이상의 상승효과가 나타나자 않는 현상
- 마약성 진통제와 달리
투여에 따른 내성을 초래하지 않으며 신체적, 정신적 의존성을 초래하지 않는다.
C. 투여원칙
- 비마약성 진통제에
대한 환자의 반응도와 적응성은 매우 다양
- 환자가 어떤 NSAID의
최대치료 용량에 반응을 나타내지 않을 경우 또는 이상반응을 나타내는 경우에는
다른 NSAID로
변경하도록 한다.
D. 임상적 적용
■ 경구투여 : 다음의 경증~중증도
통증에 사용
-
골격근의 급성 통증, 치과적 통증
-
골관절염, 류머티스관절염과 관련된 통증과 염증
-
만성 악성종양성 통증에 단독 또는 마약성 진통제와 병용 사용
-
골전이 (bone metastasis)로 인한 통증
■ 비경구적 투여
- Ketorolac
: 마약성 진통제 사용이 제한된 중등도~중증 통증
E. 약물상호작용
- 『Warfarin + Aspirin』
병용시 - 혈소판 응집작용이 증강되어 출혈 경향이 높아진다.
- 『Aspirin』 단독 투여시
(3g 이상) - 저프로트롬빈혈증을 유발
- 『Salicylate』 - MTX의
신 세뇨관 분비를 억제시킴으로서 MTX의 부작용인 범혈구감소증 (Pancytopenia)
또는
간독성을 증강시킨다.
F. 비마약성 진통제의 분류와 용법·용량
| 성분 (상품명/본원사용) |
성인용량범위 (mg) |
투여간격 (hrs) |
1일 최대용량 (mg) |
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Para-aminophenol 계 |
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| Acetaminophen
(Tylenol 160mg, Tylenol ER 750mg) |
325~1,000 |
4~6 |
4,000 |
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Salicylates |
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| Aspirin (Aspirin
100mg, Aspirin protect 100mg, Bufferin) |
325~1,000 |
4~6 |
4,000 |
| Diflunisal |
250~1,000 |
8~12 |
1,500 |
| Salsalate |
500~1,000 |
8 |
3,000 |
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Arylpropionic acid 계 |
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| Fenoprofen |
200 |
4~6 |
3,200 |
| Flubiprofen |
50~100 |
6~12 |
300 |
| Ibuprofen
(Brufen syrup 20mg/mL) |
300~800 |
6~8 |
3,200 |
| Ketoprofen
(Ketoprofen inj 100mg/2mL, Ketotop EL) |
12.5~75 |
6~8 |
300 |
| Naproxen |
200~500 |
12 |
1,250 |
| Naproxen
sodium (Babel 275mg/2.5mL) |
275~550 |
12 |
1,375 |
| Oxaprazocin |
600~1,200 |
12 |
1,200 |
|
Heteroaryl acetic acid 계 |
|
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| Diclofenac
(Clonac 90mg/2mL) |
25~75 |
6~12 |
200 |
| Ketorolac
(Tarasyn 10mg, Tarasy 30mg/mL) |
15~60 (IM)
10 (PO) |
6 (IM)
4~6 |
120 (IM)
40 (PO) |
| Tolmetin |
200~600 |
6~8 (PO) |
1,800 |
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Indole and indene acetic acid계 |
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| Etodolac
(Lodine 200mg) |
200~400 |
6~12 |
1,200 |
| Indomethacin |
25~50 |
8~12 |
200 |
| Sulindac |
150~200 |
12 |
400 |
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Antranilic acid 계 |
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| Meclofenamate |
50~100 |
4~6 |
400 |
| Mefenamic
acid (Pontal 250mg) |
250~500 |
6 |
1,000 |
|
Alkanone 계 |
|
|
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| Nabumetone |
1,000 |
12~24 |
2,000 |
| Piroxicam |
20 |
24 |
20 |
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TNF-α inhibitors |
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| Etanercept
(Enbrel 25mg) |
25 (SC) |
84 |
25 twice
weekly |
2) 마약성 진통제
A. 작용기전과 치료효능
대뇌와 척수에
분포되어 있는 아편 수용체에 작용하여 진통경감 효능을 나타내며 특히 μ (mu)- 수용체에 대한
자극으로 특징적인 morphine
유사효능인 진통, 쾌감유발(euphoria), 진정감을 나타낸다.
이 밖에 축동,
호흡억제, 서맥 및 신체적 의존성을 초래하는 부작용도 발현된다.
B. 임상적 적용
-
신체적 또는 내장에서 기인하는 중등도에서 심각한 통증을 처치하는데 적용
최적 용량은 환자별로 다양하기 때문에 개별화되어야 하며 용량은 효능에 도달될 때까지 또는 부작용이 발현될
때까지 서서히 증량하는 것을 원칙으로 한다.
-
투여 경로
·
경구투여 : 만성, 안정형 통증 특히, 악성종양 관련 통증에 선호
장기작용형
Morphine 또는 Oxycodone에 사용
·
근육 또는 피하 주사 : 수술 후 통증에 흔히 사용
단
고령자나 악액질 환자의 경우 흡수율이 불규칙할 수 있으므로 주의
·
정맥 점적 투여 : 불안정한 만성통증을 신속하게 경감시키기 위해 사용
PCA,
급성 수술 후 통증에 사용
·
경막외 (epidural), 뇌막내 (intrathecal) 투여 : 급성 수술 후 통증, 만성 악성종양성
통증 초기
·
직장 또는 경피 (transdermal) : fentanyl 경피투여제는 만성 통증에 이용
C. 이상반응
-
변비 : 소장의 긴장도와 연동 운동을 감소시켜 발생, 식이섬유 섭취 증가 및 완화제 사용 추천
-
오심, 구토 : 화학수용체의 중추 자극에 의해 발생, 진토제와 병용 투여
-
호흡억제 : Methadone, Levorphanol 등의 반감기가 긴 약물이나 신부전환자에서 활성 Morphine
대사물의
축적작용으로 발생, 정맥투여나 경막외 투여 실시하는 경우 면밀한 모니터링 실시,
호흡억제
증상 발현시 아편길항제인 Naloxone 투여
D. 내성과 의존성
-
내성 : 진통효능을 유지하기 위하여 용량을 증가해야 하는 경우로 보통 만성 통증 환자에게서 발생
내성발현의
경우 NSAIDs의 부가로 적절한 진통효과를 얻을 수 있다.
-
의존성 : 마약성 진통제의 한계점
아편길항제인
Naloxone이나 부분 효능약-길항제인 Pentazocine을 투여하여 조절
E. 일반적으로 사용되는 마약성 진통제의 용법·용량,
작용지속시간
| 약물 (상품명/본원사용) |
주사용량 |
경구용량 |
작용지속시간 |
| Morphine (Morphine HCL 10mg/mL) |
10mg |
60mg |
4~7hrs |
| Morphine CR |
N/A |
N/A |
12~24hrs |
| Hydromorphone |
1.3mg |
7.5mg |
4~6hrs |
| Oxymorphone |
1mg |
- |
4~6hrs |
| Levorphanol |
2mg |
4mg |
4~7hrs |
| Methadone |
10mg |
20mg |
4~6hrs |
| Meperidine |
75mg |
300mg |
3~6hrs |
| Fentanyl (Fentanyl 0.1mg/2mL) |
0.1mg |
- |
1~2hrs |
| Fentanyl TD (Durogesic D trans 25·50mcg/hr) |
N/A |
N/A |
48~72hrs |
| Codeine (Codeine 20mg) |
130mg |
200mg |
4~6hrs |
| Hydrocodone |
- |
5~10mg |
4~5hrs |
| Dihydrocodone |
- |
32mg |
4~5hrs |
| Oxycodone |
- |
5~10mg |
4~5hrs |
| Oxycodone CR (Oxycontin CR 20·40mg) |
- |
N/A |
4~5hrs |
| Propoxyphene |
- |
65~100mg |
12~24hrs |
| Nalbupine |
10mg |
- |
4~6hrs |
| Butorphanol (Butophan 2mg/mL) |
2mg |
- |
4~6hrs |
| Dezocine |
10mg |
- |
4~7hrs |
* 용량은 Morphine 10mg. IM/SC와 등가용량임
CR = Controlled release ; TD = Transdermal
; N/S = not appreciable
F. 보존제 무함유 마약성 진통제의 간헐적 경막외 투여용량
|
약물 |
용량 (mg) |
작용발현시간
(min) |
최고효과도달시간
(min) |
작용지속시간
(hrs) |
| Morphine |
5~10 |
25 |
60 |
12~24 |
| Fentanyl |
0.1 |
5~10 |
20 |
6 |
| Meperidine |
50~100 |
5~10 |
15~30 |
7 |
| Hydromorphone |
1 |
10~15 |
20 |
12 |
| Buprenorphine |
0.3 |
30 |
40~60 |
8~9 |
G. 보존제 무함유 마약성 진통제의
지속적 정맥주입 투여방법
|
약물 |
초회 Bolus 용량
(mg) |
주입농도
(mg/mL) |
투여속도
(mg/hr) |
| Morphine |
2 |
0.05~0.25 |
0.2~1.5 |
| Fentanyl |
0.05~0.1 |
0.005~0.025 |
0.02`0.15 |
| Meperidine |
30~100 |
10~20 |
5~20 |
| Hydromorphone |
0.5~1 |
0.02~0.05 |
0.15~0.3 |
3) 진통부가제
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약물계열 |
약물 |
적응증 |
| 삼환계 항우울제 |
Amitriptyline (Etravil 10mg), Desipramine,
Doxepine, Imipramine (Imipramin 25mg) |
신경성 통증 :
우울증, 불면으로 인한 만성 통증 |
| 항경련제 |
Carbamazepine (Tegretol CR 200mg),
Clonazepam (Rivotril 0.5mg),
Phenytoin (phenitoin 100mg),
Valproate (Depakote 250·500mg, Orfil 300mg),
Gabapentin (Neurontin 300mg) |
날카로운 신경성 통증 :
3차 신경통, 외상후 신경통 |
| 신경이완제 |
Fluphenazine, Haloperidol (Peridol 1.5mg),
Prochloperazine |
불응성 신경성 통증 :
섬망 또는 오심에 의한 통증 |
| 부신피질호르몬제 |
Dexamethasone |
신경침습으로 인한 통증
골전이와 관련된 통증 |
| 항히스타민제 |
Hydroxyzine |
불안증 또는 오심으로 인한
통증 |
| 벤조디아제핀류 |
Alprazolam (Alpram 0.4mg, Xanax 0.25mg),
Lorazepam (Ativan 0.5mg) |
불안증, 근육경련으로 합병된
통증 |
| 암페타민류 |
Dextroamphetamine,
Methylphenidate (Penid 10mg) |
만성 통증환자의 과도한 마약성
진통제 유도성 진정 |
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