급성 심근경색증의 예후와 이차 예방을 위한 약물 치료

급성 심근 경색증 (acute myocardial onfarction : AMI) 환자의 초기 치료에는 조기 혈관 개통이 가장 큰 명제이지만, 급성기를 지난 경우에는 장기적 치료를 어떻게 할 것인지가 관건이다. AMI에서 회복된 환자의 심혈관계 위험도를 판정하여 그 예후를 예측하고, 이러한 위험도 평가에 따른 적절한 치료만이 재경색이나 사망 등을 줄일 수 있다.

[1] 예후 관련 위험도 판정
 여러 임상적 지표 혹은 검사 결과가 AMI 후 환자의 심혈관계 위험도 증가와 관련 있음이 알려져 있다. 즉, ▲ 지속적인 심근 허혈(구혈률 <40%) ▲ 심부전의 소견, ▲ 증상이 있는 심실성 부정맥 등이 저명한 위험 인자로 작용한다. 그 외에도 ▲ 심근경색의 과거력, ▲ 70세 이상의 고령, ▲ 당뇨, ▲ 지속형 동성 빈맥, ▲ 저혈압, ▲ 무증상 심근허혈 등이 위험인자로 알려져 있다. 또 AMI 후 조기에 환자의 위험도 평가를 위하여 비관혈적 혹은 관혈적 검사를 시행한다. 즉, 위험도의 판정에는 병력, 이학적 검사, 심전도, 심근효소 검사치, 혈역학적 지표, 부하검사 및 관동맥조영술 등의 모든 진단적 도구들이 이용된다.

초기 발생시 위험도 평가
 AMI 발병으로 초기 입원시 고위험군에 속하는 임상 인자로서 여성, 70세 이상의 고령, 당뇨, 관동맥질환의 과거력 및 심부전의 동반 등이 있다. 심전도 상으로는 전변경색이 하벽보다 예후가 SKqmAU, 하벽 경색증에는 우심실 경색이 동반된 경우가 나쁘고, ST 분절이 여러 분위에서 나타나거나 상승 폭이 클 때 예후가 나MQ다. 모비츠 2형 이상의 방실 전도 장애가 지속되거나 심실내 전도장애가 새로이 생긴 경우도 고위험 요소이다. 이러한 위험 요소가 없는 경우에 비해 4개 이상 되는 경우는 경색 후 6주째 사망률이 10배 증가된다.

입원 경과 중 위험도 평가
 경색 후 심근 허혈이 재발되거나 재경색이 오는 경우나 무증상 심근허혈이 증명되면 예후가 불량하므로 입원 경과 중 혈관재통술의 적응증이 된다. 비Q파 경색은 Q파 경색에 비해 병원내 사망률은 낮으나 중장기간에 걸쳐 재경색으로 사망할 수 있어 양질환의 예후에 차이는 없다. 초기 발병시나 입원 경과 중의 위험도 평가 및 치료는 재관류 치료 적응을 따르면 되겠다.

퇴원시 위험도 평가
 급성 심근경색으로 입원 치료 후 퇴원시에는 반드시 재경색이나 심장 사망의 고위험군을 선별하여야 한다. 비혈관적 검사를 우선하고 그 위험도에 따라 관혈적 검사인 관동맥조형술을 시행하고 혈관재통술 시행 여부를 결정하거나. 부정맥이 문제가 된다면 전기생리학적 검사 혹은 약물 투여 등을 결정한다.  AMI 후 환자의 중장기 예후는 1) 좌심실 기능(Resting left ventricular function) 2) 잔여 허혈심근(Residual  ischemic myocardium) 3) 치명적 심실성 부정맥에 대한 감수성 (Susceptibility ti serious ventricular arrhthmia)  등에 의해 결정된다. 이들 중 가장 중요한 것이 잔여 좌심실 기능이다. 퇴원시에는 이러한 위험도를 평가하기 위한  검사를 시행한다.

       ■ 심초음파 검사
           경색의 크기, 전반적인 심실기능이나 국소벽운동 장애를 평가하기 위해 심초음파를 시행하나 퇴원시에는
         심실기능의 평가가 가장 중요한 적응증이다. 경색 후 정상 좌심실 기능을 가진 환자에 비해 좌심실 기능이
         감소된 환자에게 1년 생존율이 심실기능 저하에 비례하여 현저히 감소된다. 혈과재통술을 계획한 경우 좌
         심실 기능과 함께 심근생존능(Myocardial viability)을 평가하기 위해 도부타민-심초음파를 시행할 수 있다.

       ■ 부하검사 (Stress test)
           회복된 AMI 환자의 경우 예후 판정이나 Funcional capacity 판정을 위해 운동부하검사나 약물 심근스캔,
         도부타민-심초음파 등으로 부하 검사를 시행한다.
          운동부하 검사의 경우, 5mets 정도의 운동량만을 부하시키는 준최대운동(Submaximal exercise)은 경색
         후 4~6일에, Symptom-limited test는 10~14일에 시행할 수 있다. 퇴원 전 Submaximal test를 하여 저위험군으로
         판정되었거나 불충분하였던 경우는 퇴원 후 3~6주에 추적 운동부하검사를 시행한다.
           안정시 심전도가 LBBB이거나 LVH, preexitation, ventricular pacing rhythm 등으로 ST 판정이 불가능한
         경우나, 환자가 운동을 할 수 없는 경우에는 약물 심근스캔이나 도부타민-심초음파 검사를 시행한다.
           부하검사의 금기증은 경색 후 3일 이내, 경색 후 협심증이 있는 경우, 심부전에서 회복되지 않은 경우,
         부정맥이 있는 경우 등이다.

       ■ 심실 부정맥에 대한 감수성 확인 검사
           AMI 후 1~2년째에는 치명적인 심실 부정맥으로 심자돌연사에 이르는 경우가 있어, 돌연사의 위험도를
         평가해야 한다. 홀터 모니터 QT disperson, signal averaged ECG 혹은 전기 생리학적 검사 등을 통해 고위
         험군을 선별하고 약물 투여 혹은 제세동기 삽입 등의 적절한 치료를 해야 할 것이다.

       ■ 관동맥조영술
           모든 환자에서 기본적으로 관동맥조영술을 시행하지는 않으며, 위험도 평가에서 고위험군으로 판정된 경우
         에 시행하는 것이 원칙이다. 최근에는 관동맥조영술 자체가 위험도 평가의 방법으로 제시되기도 하였으나
         이에 대한 대규모 연구 결과가 필요한 상태이다.


[2] 이차 예방을 위한 치료
여러 종류의 이차 예방을 위한 치료가 개발되어 이를 시행함으로써 AMI 환자에서 중장기 사망률과 이환율을 감소시키는 효과를 가져왔다.         

지질 강하치료
관동맥질환의 직접적인 발병과 질환의 진행에 중대한 역할을 하는 것이 콜레스테롤이며 이중 저밀도 지단백-콜레스테롤(LDL-cholesterol)이 중요하며 환자의 경우 100mg/이 미만으로 유지하도록 해야 한다.
식이요법으로 포화지방은 총 섭취 칼로리의 7% 미만, 콜레스테롤은 하루 200mg 미만으로 섭취한다. LDL -cholesterol은 100mg/dL 미만으로 유지하고, HDL-cholesterol 40mg/dL 이상으로 유지한다. LDL-cholesterol이 100~130mg/dL, 이거나 총 콜레스테롤이 정상이어도 HDL-cholesterol이 40mg/dL 이하인 경우 지질 강하제를 쓸 수 있다. Simvastatin(Cholesnon 정/원외코드) 연구에서 지질강하제로 치료하여 콜레스테롤을 낮춘 결과 사망률을 30% 이상 감소시킬 수 있었다.

약물요법

  ■ 항혈소판제제
      심근경색 후 하루 80~325mg의 Aspirin 투여는 재경색, 뇌졸중 및 심혈관계 사망률을 25% 감소시킬수 있음
    이 증명되어 특별한 금기증이 없는 한 평생 사용한다. 특히 심혈관계 사망은 치료 환자 1,000명당 36명 이상
    사망을 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 또 장기간 아스피린을 사용하면 심근경색이 재발하더라도 경색
    부위가 더 적어지거나 non-Q-wave AMI가 더 많아지는 효과가 있다. 아스피린을 사용할 수 없는 경우는
    Clopidogrel (Plavix)을 대치해서 사용할 수 있다.

  ■ β - 차단제
      특별한 금기증이 없는 한 베타차단제는 가급적 일찍 투여해서 평생 사용한다. 장기적으로 심근 경색 이후 적어도
    2년 이상 지속적으로 베타 차단제를 사용하면 전체 사망률, 돌연사, 재경색 등을 20% 이상 감소시킬 수 있음이 증명
    되어 있다. 그러나 칼슘 통로 차단제는 효과가 입증이 되어 있지 않아 기본적인 이차 예방약으로 선택할 수 없다.

  ■ Angiotensin convert enzyme inhibitor
     이 약제는 심근경색 후 좌심실의 재형성 과정을 억제하며, 허혈 발작의 재발을 줄여 주므로 심부전이 있었거나
    좌심실 구혈률이 40% 미만이거나, 좌심실 기능이 정상이더라도 국소벽운동 장애가 크게 있는 경우에는 지속적으로
    사용한다.

  ■ 항응고치료
     경색 후 Warfarin이 사망률이나 재경색률을 줄인다는 객관적인 자료가 부족하므로 대개 아스피린을 쓸 수 없는 환자
    이거나, 경색 후 심방세동이 지속될 때, 좌심실내 혈전이 있을 때 사용한다. 심한 벽운동장애가 있는 경우에도 사용해
    볼 수 있으나 심부전 유무에 관계없이 좌심실 기능 장애가 있다고 사용하지는 않는다.

생활요법

금연과 혈압 조절을 위한 조치가 가장 중요하다. 체중, 혈압, 혈당 등을 조절하고 LDL-cholesterol은 100mg/dl 미만으로 유지하도록 한다. 운동은 하루 20분 이상씩 주 3회 이상, 빠른 걸음으로 하도록 한다. AMI 후의 폐경기 여성에서 관동맥질환 예방을 위해 새로이 여성 호르몬 치료에 시작하는 것은 금기로 되어 있다. 다만 경색 이전부터 호르몬 치료를 받아 오던 여성에서는 경색 이후 호르몬 치료를 지속할 수 있다고 알려져 있다.