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Warfarin 요법
1. 응고 기전
2. 항응고 약물(Warfarin) 개요
(1) 구조
① Stereoisomerism of warfarin
② 동량의 광학적 활성체인
R, S form
③ S
form 이 R form보다 5배 강력한 효과를 갖는다.
(2) Vitamin K 의존형 응고 인자 (Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ)의 간 합성 저해
(3) 약물 동력학
① 흡수 : 위장관에서 빠른 속도로 흡수
② 분포 :
혈장 단백과 결합하여 존재, 단백 결합률 99%
③ 대사
∙
간 대사 (CYP 450에 의해 산화됨)
∙ S isomer : CYP450
2C9, 3A4에 의해 대사됨
∙ R isomer : CYP450 1A2. 3A4에
의해 대사됨
④ 반감기 : 36~42시간, 개인차가 큼
⑤ 항응고효과 발현시간
: 36~72시간 이내
⑥ 최대 효과 발현 시간 : 5~7시간
3. 항응고 약물의 적응증
(1) 정맥성 혈전증 (Venous thrombosis)
∙ 심재성 정맥 혈전증
(Deep vein thrombosis)
∙ 폐색전증 (Pulmonary embolism)
(2) 심방세동 (Atrial fibrillation)
(3) 판막질환 (Valvular heart disease)
∙ 대동맥판막협착증
(Aortic stenosis)
∙ 대동맥판막폐쇄부전(Aortic regurgitation)
∙ 승모판협착 (Mitral stenosis)
∙ 삼천판막협착증
(Tricuspid stenosis)
∙ 삼천판막폐쇄부전 (Tricuspid
regurgitation)
∙ 폐동맥판 협착증 (Pulmonic stenosis)
∙ 폐동맥판 폐쇄부선 (Pulmonia regurgitation)
(4) 심근경색
(5) 뇌졸중의 재발 방지
4. 적응증에 따른 Target INR 범위
| 적응증 |
INR |
Venous thrombosis 예방
Venous thrombosis 치료
Pulmonary embolism 치료
Systemic embolism 예방
- Tissue heart valves
- Acute myocardiac infarction (AMI)*
- Valvular heart disease
- Atrial fibrillation
Mechanical heart valves
Bileaflet mechanical valve in aortic position |
2.0-3.0
2.5-3.5
2.0-3.0 |
* MI 재발 방지 목적 : 2.5-3.5 From
: Chest, Volume 119 Supplement, 2001. 8S-21S
5. 항응고약물 요법의 실제
(1) Warfarin 치료의 시작
① 항응고 효과의 발현 : 투여 후 5~7일 이후
② 항응고 효과 발현이 지연되는 원인
a. 긴 Warfarin 반감기
b. 혈액응고인자의 기능 소실에 걸리는 시간이 다름
| Factor Ⅱ |
42-72시간 |
| Factor Ⅶ |
4-6시간 |
| Factor Ⅸ |
21-30시간 |
| Factor Ⅹ |
27-48시간 |
| Protein C |
9시간 |
| Protein S |
60시간 |
③ 초기 용량 : 환자의 인자를 고려하여 경험적으로 정한다.
④ 고려할 인자
∙ 연령, 체중
∙ 질환 : 간기능,
신기능, 갑상성기능항진증, 발열, 설사
∙ 약물 및 식이
(2) Warfarin 치료의 지속
① 목표
a. 환자마다 개별적으로 적절한 치료효과 유지
b. 질환에
맞는 약물 농도 유지
c. 적절한 치료 효과 유지 및 이상 반응 예방을 위한 검사 계획
설정
② 용량 조절시 고려해야 할 점
a. 복약이행률
b. 현재 복용중인
약물 및 추가된 약물 여부
c. 질환 여부
d. 식이 변화 여부
e. 음주, 운동 등 최근의 생활 습관 변화 여부
③ INR 결과에 따른 Warfarin 용량 조절 방법
: 치료 범위가
2.0 < INR < 3.0인 경우
| INR |
용량 조절 방법 |
INR < 2.0
3.0 < INR < 3.5
3.6 < INR < 4.0
4.1 <INR |
1주간 와파린 복용량의 10~15% 증량
1주 와파린 복용량의 5~15% 감량
1회 정도 중단 후 1주 복용량의 10~15% 감량
1~2회 정도 중단 후 1주 복용량의 10~15% 감량 |
(3) Prothrombin Time (PT) Monitoring
① International Normalized Ratio (INR)
INR = (Patient
PT2/Mean normal PT)ISI
* ISI
(International Sensitivity Index)
② INR을 변화시키는 요인
a. Lab error
b. 환자의 복약이행률
c. 약물 상호작용
d. 질환 여부
e. 식이 및 생활
습관의 변화
(4) 이상 반응
① 주된 이상반응 : 출혈 (잇몸출혈, 코피, 혈뇨. 혈변 등)
② 드문 이상 반응
a. 피부 괴사 : 0.01~0.1%의 발현율, 급격한 protein
C 감소로 인한 과응고상태 (Hypercoagulable state), 세정맥과 모세혈관
에서의 미세혈전 생성에 의함
b. 탈모 : 급성 또는 만성으로 나타날 수 잆음
③ 출혈위험 인자
a. 나이
b. 항응고제 강도 (3.0-4.5 (22.4%)
vs 2.0-2.5(4.3%))
c. 기저질환 : 고혈압, 뇌졸중
d.
약물상호작용
e. Warfarin 치료 초기 3개월
f. 위장관계 출혈
이력
④ Warfarin 투여 금기
a. 출혈상태
b. Warfarin으로
인한 피부괴사 이력
c. 수술 예정자
d. 복약이행을 확인할 수 없는
환자
e. 임부
∙ Warfarin은 태반을 통과하여
태아의 출혈이나 최기 형성을 유발
∙ Embryopathy : 임신
1기 동안에 Warfarin에 노출시 nasal hypoplasia, stippled epiphyses 유발
∙ 출혈 : 분만 시 태아에서의 항응고효과와 오상 등의 복합으로 신생아 출혈
위험
(5) INR이 높은 경우
| INR < 5. 출혈이 없는 경우 |
Warfarin을 1~2회 중단하여
INR이 치료범위에 들어오면 용량을 감량하거나 동일 용량 투여 |
| 5<INR<9, 출혈이 없는 경우
|
1~2회 Warfarin 투여를 중단하고 자주 INR을 확인 후,
INR이 치료 범위에 들어오면 감량 투여,
환자가 출혈 위험성이 높은 경우
Warfarin 1회 중단 후 Vitamin K1 1~2.5mg을 경구 투여 |
| INR>9, 출혈이 없는 경우 |
Vitamin K1 3~5mg을 경구 투여한
후
24~48시간 동안 INR을 면밀히 모니터링함.
필요시 추가로 Vitamin K1 투여 |
출혈이 심하거나,
INR>20인 경우 |
Vitamin K1을 IV 투여하고
경우에 따라 fresh frozen plasma 또는 prothrombin complex를 투여
환자 상태에 따라 12시간 마다 Vitamin K1 반복투여 가능 |
(6) 약물 상호작용
① 항응고효과 증가
| Vitamine K 감소 |
항응고제와 치환 |
대사억제 |
기타 |
Cefamandole Cefoperazone
Cefotetan
Moxalactam |
Clofibrate
Diazoxide
Miconazle
Salicylates
Sulfonamides Sulfonylurea |
Alcohol (급성섭취)
Allopurinol
Amiodarone
Chlorpropamide
Cimetidine
Ciprofloxacin
Co-trimoxazole
Disulfiram
Methylphenidate
Metronidazole
Sulfonamides
Tolbutamide |
Anabolic steroids Thyroid
drugs |
② 항응고효과 감소
| 효과 감소 |
전구응고인자 증가 |
약물흡착효과 |
기타 |
| Barbiturates
Carbamazepine
Phenytoin
Rifampin |
Estrogens
경구피임제
Vitamin K |
Aluminum hydroxide Cholestyramine
Colestipol |
Griseofulvin
Spironolactone
Antithyroid drugs |
③ 출혈 경향의 증가
: Aspirin, Dipyridamole,
NSAID's, Salicylates, Ticlopidine, Clopidogrel 병용시
(7) Warfarin 약효에 영향을 주는 식이
: Vitamin K를 다량 함유한
식품 (항응고 효과 감소)
① 녹색 채소류 : 시금치, 상추, 브로콜리, 케익 등
② 콩류, 콘제품 (두부, 두유, 청국장 등)
③ 기타 : 양배추, 오이 (껍질),
순무
(8) 건강 식품 또는 Herbal medicine과의 상호 작용
① 항응고효과 감소 :
인삼, 녹차 등
② 항응고효과 또는 출혈 경향 증가 : 당귀, 생강, 마늘, 양파, 은행잎
추출물, 대추, 영지 버섯, fish oil, 아니스 등 |
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