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주의력 결핍-과잉행동장애
Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder
정의
주의력 결핍-과잉행동장애(attention deficit/ hyperactivity disorder: ADHD)는
주의력의 장애, 충동성, 과잉행동을 주 증상으로 하는 질환으로 아동기 정신장애 중 가장 흔하며, 가장 활발하게
연구가 진행되고 있는 장애이다.
역사적으로 ADHD와 가장 유사한 기록은 19세기 Hoffman의 ‘fidgety Phil’로 의자에 가만히
앉아있지 못하고 앞뒤로 흔들고 몸을 비꼬는 아동을 지칭하였다. 이후 1900년대 초 뇌의 가벼운 이상과 관련된
행동장애, 뇌염을 앓고 난 뒤 보이는 과다행동 등의 기록이 있으며, 1950~60년대 들어 미세뇌기능장애(minimal
brain dysfunction: MBD)라고 불리던 개념으로 이어진다.
현재 ICD-10에서는 과잉행동을 주된 문제로 간주하여 과잉행동장애라는 진단명을 사용하고 있으며, ADHD는
DSM-IV의 진단분류상 사용되는 용어이다
.
역학
이 질환은 학령기 아동의 5~8%에서 나타나는 것으로 알려져 있다. 국내 연구에서는 유소아에서의 ADHD 유병률을
4~6.1%로 보고하였다. 소아 ADHD의 50~65%가 성인기에도 중요한 잔류증세나 전체 진단기준에 부합한다고
하였다.
즉, 전체 인구의 2~3%가 ADHD에 해당한다고 추정할 수 있다. Mannuza 등은 소아기 ADHD의 16년
추적연구에서 20대 중반이 되면 8%만이 ADHD 기준에 부합된다고 보고하였다. 단, 이들 연구에서의 문제는
아동기의 ADHD 진단기준이 성인기에도 적용될 경우 진단율이 낮아질 수 있음을 간과하였다.
성비 면에서 아동기에는 남녀비가 1.6~8.3:1라고 보고하고 있으나, 성인기의 경우 Biederman 등은
남녀비를 2:1 정도라고 하였고, 대체로 연령 증가와 더불어 남자 비율이 낮아진다.
원인
1. 뇌영상연구
아동에게는 침입성 검사(예: 뇌척수액 검사)가 어렵고, 약물이나 실험적 물질 투여가 곤란하며, 양성자방출 단층촬영(PET)
등의 뇌영상 검사 역시 쉽지 않지만, fMRI 검사 등을 통해 전전두엽 부위의 기능이상이 ADHD의 증세와
관련이 있을 것으로 의견이 모아지고 있다. 최근에는 성인 ADHD의 존재가 부상하면서 생물학적 연구가 활성화되는
경향이다.
성인 ADHD 환자에서 자기공명 영상검사 결과 대조군에 비해 안와전두엽피질의 부피가 감소하였음이 보고된 바
있으며, 양성자방출단층촬영과 뇌파검사에서 기저핵과 전두엽 피질의 글루코스 대사 감소 및 전반적인 피질의 서파
출현을 보고한 연구가 있다.
2. 신경전달물질
연구 과거 미세뇌기능장애(MBD)의 개념을 설명함에 있어 다음과 같은 이유로 카테콜아민의 기능 저하가 원인이
될 수 있다는 가설을 제시한 바 있다.
(1) von Economo’s encephalitis에서 회복된 어린이에게서 MBD 유사행동이 발견된다.
(2) von Economo’s encephalitis에서 회복된 성인은 흔히 파킨슨씨병 증상을 보이며, 사망한
경우는 기저신경절에서 병소가 발견되었다.
(3) 파킨슨씨병은 흑질선조체 계(nigrostriatal system)에서 도파민 결핍과 관련되며, 뇌척수액의
homovanillic acid가 감소한다.
(4) MBD 증상에 효과적인 약물은 노르아드레날린 계통보다는 도파민 계통 약물이다.
(5) 도파민 계통 약물은 동물실험에서 MBD 유사행동을 감소시킨다. 최근 연구에 따르면 ADHD의 과잉행동은
도파민과 관련있으며, 주의력 문제는 노르에피네프린, 충동성은 세로토닌과 주로 관련된다는 가설이 지배적이다.
3. 유전학적 연구
ADHD 아동의 형제자매인 경우도 대조군에 비해 2~3배 발병률이 높고, 사촌보다 친형제에서 동시발생률이 높았다.
ADHD 아동의 부모 역시 ADHD 이환율이 일반인구보다 높았다. 품행장애를 동반하지 않는 ADHD의 경우
학습장애와 기분부전장애의 빈도가 높았으며, 품행장애를 동반하는 경우는 친척 중에 품행장애, 반사회적 행동,
물질남용, 우울증, 결혼생활 장애가 많았다. 쌍생아 연구에서 이란성보다 일란성 쌍생아에서 동시발생률이 높았다.
증상 및 진단
주의력 결핍이 두드러지며, 과잉행동 및 협응운동 손상 등의 운동장애를 동반한다. 충동성이 문제가 될 경우가
많고 어릴 때부터 교실에 책상이 많고 동료들이 많으면 산만해지는 등 자극에 의해 쉽게 영향을 받는다. 숙제나
준비물을 챙기지 못하고 정리정돈을 못해서 주변이 어수선하다. 어릴 때부터 부정적 피드백을 많이 받게 되므로
스트레스에 취약해서 사소한 자극에 쉽게 화를 낸다거나 자주 울적해지는 반응을 보일 수도 있다. 학습부진, 또래관계
악화, 다혈질적인 성향 강화, 등교거부등의 실제적인 문제로 이어질 수 있다. |
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증상은 연령대에 따라 다르게 나타난다. <그림 1>에서 보는 것처럼 운동성 과잉행동 문제는 사춘기를
전후하여 점차 감소한다. 이는 성인이 되면 아이보다는 지도감독을 덜 받고 독립적으로 활동하기 때문일 것으로
보인다. 충동성 문제는 감소하다가 사춘기와 맞물려 다시 심해지며, 주의력 문제는 성인이 되어도 계속 남아있다.
물론 각 증상은 아동기와 성인기에 각기 다른 양상으로 표현된다. 즉, 성인기가 되면 질병 특성이 아동기와 다르게
대인관계의 어려움, 성적 부적응, 잦은 교통위반, 사회경제적 성취도 저하, 결혼 생활의 부조화, 부모로서의
양육능력 저하 등으로 나타난다.
진단기준은 <표 1>에 있는 DSM-IV 진단기준을 주로 사용한다. 진단 기준상 몇 개 항목 중
일부를 만족시키면 진단이 성립한다. 따라서 같은 진단을 받은 환자끼리 공통된 증상이 없을 수도 있다. 주된
증상에 따라 주의력 결핍형, 복합형(주로 과잉행동과 충동성 문제) 등의 아형으로 분류한다. |
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실제 임상에서는 다양한 검사와 평가 도구를 사용하여 진단을 내린다. 즉, 교사의 평정, 부모의 정보, 아동의
관찰, 주의력 결핍 검사 및 지능 검사를 포함한 신경심리검사, 감별진단을 위한 신체적 및 이학적 검사, 뇌영상
검사 등을 실시한다. 학교 현장이나 단체 검사에서는 간이 검사를 사용하기도 한다. <표 2>의 검사는
코너스 단축형 검사로 부모가 평가하며, 0~3점 척도로 16점 이상이면 정밀 검진을 고려해야 한다.
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산만하고 과잉행동이 있다고 해서 모두 ADHD를 의심하는 것은 아니다. 감별진단을
요하는 경우를 먼저 고려해야 한다. 우선 생각할 것은 ‘버릇없이 자란 아이’이다. 최근 핵가족화가 진행되고
자녀 수가 적어지고 맞벌이 부모가 늘어나면서 가정교육이 부실해서 나타난 현상이다. 둘째, 과거 뇌손상 경력이
있는 경우이다. 간질, 교통사고 등 원인을 알 수 있는 경우도 있지만 모르고 지나간 손상이 영향을 미치는 사례도
있다. 셋째, 타고난 성격이 활발하고 다소 과격한 형태, 혹은 DSM-IV의 B형 성격 성향인 경우도 있다.
넷째, 흔치 않지만 아동기 조울병, 혹은 우울증 형태일 가능성도 확인해야 한다. 다섯째, 갑상선 장애, 정신지체
등 신체적 및 기타 정신 질환을 감별해야 한다.
치료
복합적이고 다각적인 치료를 장기간 하는 것이 필수적이며, 약물치료는 모든 치료에 기본적으로 포함시켜야 한다.
하지만 ADHD 혹은 정신과라는 편견 때문에 제대로 된 치료를 받고 있지 못하는 경우가 많다. 실제로 ADHD
아동이 어느 정도 치료를 받고 있는지 알기는 어렵지만 2005년도 서울시 소아청소년광역정신보건센터 자료 및
2006년도 건강보험심사평가원의 건강보험청구자료를 토대로 분석해보면 국내 ADHD 아동 중 치료받고 있는 인원은
10% 미만인 것으로 추산할 수 있다.
1. 교육
질병에 대한 이해를 높이는 것이 우선이다. 특히 부모에게 ADHD 아동을 대하는 방법을 교육시키는 것이 중요하다.
부모는 우선 한 두 가지 목표 행동에 관심을 두도록 하고, 이 때 완벽하기보다 현실적이고 실현 가능한 목표를
설정하도록 하며, 아동과 대화할 때는 가능한 듣는 태도를 유지하도록 한다. 비판과 칭찬의 균형을 맞추도록 하며
일관성 있는 태도를 견지하고, 아동이 학교 생활 등 일상 생활에서 성취감을 느끼도록 도와야 한다.
학습에서도 아이에게 맞는 교육방식을 찾아주도록 해야 한다. ADHD 특성상 아이들이 많은 곳보다는 소그룹 학습이
유리하며, 짧게 여러 번 학습시간을 구성해야 하며, 긍정적 격려를 충분히 해 주도록 한다.
2. 약물치료
대체로 약물의 효과는 과잉행동, 주의산만, 집중력 결여, 반항적인 면 등을 조절할 수 있도록 하며 결과적으로
자기조절, 감정조절, 사회성, 대인관계, 학업성취 면에서 향상된다. 약물치료 없이 다른 치료법만을 사용할 경우
치료결과는 좋지 않다. 여러 가지 약제를 동시에 투여하는 것에 대한 효과나 안전성에 대해서는 적절한 자료가
제시된 바 없다 |
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<표 3>에 보이는 것처럼 틱장애가 없는 ADHD 아동의 경우 일차적으로
중추신경흥분제인 methylphenidate를 시도하며 약 70% 경우에서 긍정적 반응을 보인다. 최근 atomoxetine이
틱장애나 불안장애가 동반된 아동에 일차적으로 시도되고 있다.
중추신경흥분제는 가장 오랫동안 사용되어 왔으며, 국내에서도 일차 약물로 사용된다. 모든 연령에서 효과가 있고,
장기적으로 사용해도 부작용이 없는 것으로 알려져 있다. Methylphenidate, dextroamphetamine,
pemoline이 이 계열에 속해 있으나, 국내에서는 methylphenidate 제제만 사용 중이다.
Methylphenidate 계열 약물은 이미 60여 년 전부터 사용 중이므로 약물 역동이나 부작용 등에서
상당히 안전한 것으로 알려져 있다. 치료 시작 전에 실시한 부모평가 척도와 자기 평가척도에서 점수가 높을수록
약물반응은 좋다.
초기에 개발된 methylphenidate 제제는 작용시간이 4~5시간으로 짧아서 하루에 2~3회 분복해야
하는 문제로 약물 순응도가 떨어졌으나, 최근에는 서방형 제제가 개발되어 하루 한 번 복용이 가능하게 되어 과거
하루 2~3회 복용하는 경우보다 약물 순응도가 월등히 개선되었다.
중추신경흥분제 사용시 예상되는 부작용 중 신체적 문제는 식욕저하, 수면장애, 활력 징후(빈맥, 수축기 혈압
상승, 고혈압), 복통 및 두통, 성장 저하, 피부발진, 틱 등이다. 정신과적 문제로는 반동성 과잉행동 증가,
좀비(zombie) 상태, 우울상태, 신경질, 경조증, 정신증 악화 등이다. Pemoline은 남용 가능성도
적고 부작용도 적은 편이나 간염 발생이 2~3%로 국내 임상에서는 거의 사용하지 않고 있다. 단, 물질남용이
공존하는 환자의 경우 중추신경흥분제 사용시 주의를 요한다.
ADHD의 약물 치료에 사용가능한 약제로는 중추신경흥분제 외에
(1) 확립된 치료 약물로 삼환계 항우울제,
(2) 효능이 있으나 권장되지 않는 치료제는 MAOI(monoamine oxidase inhibitor),
항정신병약물, nicotine,
(3) 유효한 약물은 guanfacine, clonidine 등의 alpha 2-adrenergic agonist,
(4) 효과가 있을 것으로 추정되는 약물로 beta-adrenergic blockers,
(5) 가능성 있는 약제는 donepezil, modafinil, reboxetine, 항경련제,
(6) 효과가 없을 것으로 추정되는 약물은 SSRI, caffeine, St. John’s Wort,
(7) 악화가능성이 있는 것으로는 벤조디아제핀, lithium, buspirone 등이 있다.
Imipramine과 nortriptyline에 대해서는 이미 많은 연구 보고가 있으나 최근 국내 여건상 사용이
위축되고 있다. 특히 삼환계 약물은 심장 독성 우려로 인해 사용이 줄고 있으며, bupropion에 대한 관심이
늘고 있다. alpha 2-adrenergic agonist인 clonidine이 틱장애가 있거나 중추신경흥분제의
약물부작용이 심한 군에서 사용되었으나 생산 중단되어 사용할 수 없다.
비중추신경흥분제 중 유일하게 FDA 공인을 받은 약물은 atomoxetine 뿐이다. Atomoxetine은
비중추신경흥분제로는 처음으로 ADHD 치료제로 허가를 받았으며, 성인 ADHD 치료에도 사용되고 있다. 미국에서는
2002년 11월에 FDA 인가를 받았고, 영국에서는 2004년 5월에 발매되었다. 국내에는 2007년부터
사용하고 있으나 보험수가 인정이 되지 않아서 비용 측면에서 사용에 제한이 있다. 미국내 사용은 빠르게 늘고
있어서 2004년도 ADHD에 대한 처방분포는 methylphenidate hydrochloride 44%,
amphetamine salts 38%, atomoxetine 15%, 기타 15% 순이다. 약동학적으로 강력한
전 시냅스 noradrenaline 차단제이며 다른 신경전달물질의 전달과 수용체에는 거의 관여하지 않는다.
전전두엽 피질에서 세포외 noradrenaline과 도파민 유용성을 높이지만 nucleus accumbens나
striatum 부위에는 관여하지 않는다.
Atomoxetine의 최초의 이중 맹검, 대조군 연구는 성인에서 시행되었으며 치료군 21명 중 11명(52%)에서
유의한 호전을 보였다. 당시는 atomoxetine이 아닌 tomoxetine으로 시험하였다. 증상 개선 효과가
저녁에는 물론 다음 날 아침까지 계속된다는 보고도 있다. ADHD 아동에서 불안 장애가 동반되는 경우는 25~35%에
이르며, 이들에게 atomoxetine의 투여를 고려할 수 있다.
부작용으로는 식욕저하를 보이고 사용 초기 체중 감소를 보이나 단기간 내 정상 체중을 회복한다. 최초 투여시
혹은 용량 조절시 일시적 어지러움증과 소화불량이 있을 수 있다. 심혈관계 부작용은 없으며, 수면장애도 없다.
틱장애의 악화현상도 없으며, 물질남용 가능성은 거의 없다. Geller 등의 연구에서는 87명의 대상 아동
중 졸음 부작용 보고가 없었으며, Kratochvil 등의 고용량 사용군에서 4.8% 내지 5.1%에서 졸음을
보고하였다. 향후 국내 사용군에서의 주의와 관찰이 요망된다.
임상적용 면에서 매일 한 두 번 투여만으로 24시간 증상 호전을 기대할 수 있다. 핵심 증상은 물론 환자 및
가족의 삶의 질을 높일 수 있으며, 환아의 자긍심 개선에 기여한다. 6세 이상의 아동부터 성인에 이르기까지
사용 가능하며 신장, 체중, 혈압, 맥박을 정기적으로 측정하는 것을 권하며, 용량에 비례하여 효과가 나타난다.
추천 용량은 1.2mg/Kg이며, 최대 1.8mg/Kg까지 처방한다. 최근 Gibson 등은 atomoxetine과
methylphenidate의 비교 연구에서 methylphenidate가 일차 약물임을 확인하였고, atomoxetine이
차선의 약물임을 보고하였으나 여전히 장기투여에 따른 안전성 연구가 필요하다고 강조하였다. 최근 중추신경흥분제와
atomoxetine의 병용 요법도 시행되고 있으나 검토 단계이다. 실제 임상에서 중추신경흥분제를 사용하던
환자군에서 atomoxetine으로 전환하는 과정에서 이전의 행동문제가 악화되는 문제가 종종 발생한다. 이런
경우 병용 요법을 권한다.
3. 인지행동요법
구체적 행동 목표를 정하고 비체벌적 한계설정과 같은 부정적 강화와 보상이 주어진다. 최근 미국소아정신과 학회의
장기 치료 효과 평가에 따르면 장기 치료시 효과가 우수한 것으로 보고되었다.
4. 정신사회적
치료접근
질병 특성상 또래와의 갈등이 많을 수 밖에 없다. 따라서 사회성 훈련을 통해 부정적 또래 관계 감소, 친사회적
행동 도모, 사회적 정보 처리 훈련, 일반적 사회적 행동과 학업 수행을 높일 수 있도록 도와주어야 한다.
예후
일부 연구자들의 보고에서는 ADHD 환아의 70~80%가 청소년기에 들어서도 또래에 비해 부적절한 증상을 보인다고
하였다. 초기 청소년기(13~15세)가 되면 아동기 ADHD 환자들의 2/3 내지 3/4에서 여전히 ADHD
진단 기준이 거의 해당된다고 하며 전반적인 행동 문제를 일으킨다고 한다. 따라서 학업, 인지, 행동 문제가
두드러지게 된다.
후기 청소년기(16~19세) 연구는 다음과 같이 요약할 수 있다. ADHD는 어린이들만의 병이 아니며, ADHD
군의 반 정도는 성장시 문제가 사라지지만 나머지 반 정도는 문제를 일으킨다. 공존질환 측면에서는 물질남용과
반사회적 성격장애가 흔히 동반되지만 불안장애나 기분장애는 오히려 대조군과 별 차이를 보이지 않았다. 과잉행동
아동을 전향적, 통제적, 자연적(prospective controlled naturalistic)으로 장기
추적관찰한 연구들에서는 이들 아동의 약 반수가 성인으로서 기능하고 있으나 나머지는 주의력, 과제수행, 자존감,
문제해결 전략, 학업 수행, 또래 관계, 학업성취, 작업 기록 등에서 다소 장애를 보인다고 하였다.
과잉행동 아동이 성인이 되면 30~70%는 한 가지의 ADHD 핵심증상이 남게 되고, 30~50%는 ADHD
기준에 부합된다고 하였다. 나이가 들어가면서 유병률은 감소하지만 증상은 아동과 비슷하다고 하였다.
예후 및 경과와 관련해서 ADHD 치료시 발생하는 현실적 문제 중 하나는 생명보험, 교육보험 등 사보험 관련
사안이다. ADHD는 정신과 관련 진단이므로 보험가입시 장애가 되고 있으며, 가입한 후에도 ADHD 치료 경력과
보험료 지급 문제로 갈등을 겪게 된다. 이 역시 ADHD의 적절한 치료를 가로막는 장애물이다.
성인기에 들면 우리나라의 경우 군대 문제가 발생한다. 실제로 ADHD 문제가 있는 사람이 군대적응 시 어떤
문제를 보일 것인가에 대해서는 국내 자료는 전무한 실정이며, 현행 군대 신체검사 규정상 ADHD에 대한 규정은
확실치 않다. 그에 대한 보완이 절실하다. |
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