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개요
류마티스관절염은 자가면역질환의 일종으로 대표적인 진행성 만성 염증성 관절질환이다. 정확한 원인과 과정이 규명되지
않았으나, 질병이 서서히 진행될 경우 관절의 상태 악화 및 기능 저하 뿐만 아니라 결국 관절기능 상실과 장애로
이어진다.
류마티스관절염의 치료목적은 (1) 동통의 완화, (2) 염증의 감소, (3) 관절 구조 보호, (4) 기능적
능력 보존, (5) 전신 침범을 조절하는데 있다. 최근에는 이러한 류마티스관절염에 대한 이해의 증가와 새로운
치료제의 등장으로, 환자의 치료에 있어서 많은 변화가 있었다.
과거에는 류마티스관절염으로 인한 관절 파괴가 서서히 진행되는 것으로 파악되었다. 따라서 전통적으로 류마티스고나절염의
치료는 “Pyramid therapy"로 알려진 방식으로 이루어졌다. 이 방법에서는 류마티스관절염
초기에는 통증을 덜어주기 위해 NSAIDs (Non-steroidall antiinflammatory durgs)를
주로 사용하였고, 이후 질병이 진행됨에 따라 DMARDs (Disease modifying antirheumatic
drugs), steroid, immunosuppressant를 추가적으로 사용하였다.
하지만 최근의 연구 결과에 의하면, 류마티스관절염은 매우 짧은 시간안에 관절 악화가 진행될 수 있으며, 조기
진단과 DMARDs를 사용한 적극적인 치료가 효과적임을 제시하고 있다.
Disease modifying antifheumatic drugs (DMARDs)
류마티스관절염의 경과를 변화시키는 여러 종류의 약제들이 있는데 이들 약제들은 많은 공통점을 가지고 있다.
첫째는 DMARDs의 효과가 NSAIDs나 스테로이드에 비해서 늦게 나타난다는 것이다. 약제에 따라 1개월에서
6개월 정도 사용해야 효과가 나타난다. 둘째는 정확한 기전을 알 수 없으나 면역 및 염증 반응을 조절하여 치료효과를
나타낸다는 것이다. 임상양상의 호전 외에도 질환의 활동도를 나타내는 혈청학적 호전의 근거로, 류마티스 인자
수치나 CRP (C반응성 단백), ESR (적혈구 침강속도)이 감소하게 된다. 셋째는 관절염에 의한 관절의
손상 및 관절의 기능 소실을 지연시킬 수 있다는 것이다.
이들 약제는 상당한 독성을 가지고 있으므로 부작용 발현 여부를 세심하게 관찰하는 것이 중요하다. |
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| DMARDs |
| 성분명 |
상품명 |
약리작용 |
용법·용량 |
부작용 |
| Methotrexate |
MTX |
Folic acid antagonist |
5~10mg/주 → 15~20mg/주 부작용 심한 경우)
2.5mg q 12hrs 3회 연속 복용 |
구강궤양, 위장관계 (오심,
구토, 복부경련, 궤양, 출혈), 간독성, 골수 억제, 폐독성 등 |
| Hydroxychloroquine |
Holoxin |
항말라리아제 :
항염, 면역반응 억제 |
(ID) 200~300mg bid →
(MD) 200mg qd 또는 bid |
retinopaty
(6개월마다 정기적인 안과 검진) |
| Sulfasalazine |
Zopyrin |
소염작용 :
장내에서 Sulfapyridine과 5-aminosalicylic acid로 분해 |
500mg bid →2~3g/day |
위장관 부작용 (가장 흔함) 피부발진, 골수억제작용, 간독성
(정기적으로 혈액 및 간기능 검사) |
| Leflunomide |
Arava |
Dihydroorotate dehydrogenase 억제제 :
활성화된 멱역세포의 분열 및 염증반응 억제 |
100mg qd for 3days
→ 20mg qd |
간독성 |
| Auranofin |
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oral gold agent :
관절손상의 진행 속도 완화 및 예방 가능 |
3mg bid/6mg qd
for 6mon → 9mg/day |
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| Penicillamine |
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면역반응 저해, 항염증 효과 |
125~250mg qd →
1.5g/day |
발진, 단백뇨, 골수억제,
재생불량성 빈혈, 혈소판 감소증, 오심, 구토, 관절통 |
| Azathioprine |
Azaprine |
Purine 대사 길항, B임파구
또는 T 임파구의 증식 억제 |
1mg/kg/d (50~100mg/d) →
4주 간격으로 0.5mg/kg/day ↑ |
위장장애, 골수억제, 감염증가
백혈구 수치따라 용량 조절 |
| Cyclophosphamide |
Alkyloxan |
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1~2mg/kg/day |
골수억제, 출혈성 방광염,
방광암 |
| Cyclosporin |
Cipol N |
cyclic polypeptide 면역억제제 :
재발성 관절염 치료 |
2.5mg/kg # 2 |
혈액검사 통해 용량 조절 신독성 |
| Etanercept |
Enbrel |
재조합 TNF receptor-Fcfusion
단백질 ; 직접 TNF-α 저해 |
1회 25mg 주 2회 또는
1회 50mg 주 1회 피하주사 |
재생불량성빈혈 및 범혈구 감소증 |
| Infliximab |
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TNF-α에 대한 chimeric
murine-human 단일 크론 항체 |
3mg/kg을 0, 2, 6주
투여하고 이후 8주마다 정맥 주입 3mg/kg에 반응이 없으면 10mg/kg까지 4주/ 8주 간격
투여 |
면역 기능 약화 (tuberculosis 혹은 다른 감염에 쉽게 노출)
정맥주입 관련 과민 반응
(열, 피부 소양증, 발진 등) |
| Adalimumab |
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TNF-α에 대한 완전 인간
단일 클론 항체 |
2주에 1회 40mg sc |
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Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs
(NSAIDs)
아스피린 외에 많은 NSAIDs가 류마티스관절염의 치료에 사용된다. 세포막의 인지질로부터 생성된 arachidonic
acid는 cyclooxygenase (COX)에 의하여 prostaglandin과 thromboxanes으로
전환되어 염증반응에 관여한다. 이 과정에서 NSAIDs는 COX를 억제, 이러한 물질들의 생성을 차단하여 진통,
소염, 해열 작용을 나타낸다.
COX에는 COX-1과 COX-2가 있는데 COX-1은 일상적으로 존재하는 형태 (constitutive form)로
위벽과 같은 생체 조직을 보호하는 기능을 하고 있으며 COX-2는 염증세포나 면역세포 등에서 유도되는 형태
(induction form)로 염증반응 등을 매개하는 것으로 알려져 있다. 약물에 따라 COX-1과 COX-2에
대한 선택성에 약간의 차이가 있어 위장관계 부작용 등의 차이가 있게 된다.
한가지 약물을 2~3주간 충분한 용량을 사용한 후에도 증상의 변화가 없으면 다른 계열의 약물로 교체해야 하며
환자 개개인의 전신 상태를 고려하여 가장 독성이 적은 약물을 사용해야 한다.
위장관계 부작용이 가장 흔하게 나타나며, 위궤양 예방에는 misoprostol을, 십이지장궤양 예방에는 H2-antagonist를
병용투여 할 수 있다. Prostagladin의 억제로 인한 신장혈류감소 경향에 의해 신질환 유발의 위험이
있으며, 아스피린에 천식을 유발했던 환자의 경우 다른 NSAID 사용시에도 주의해야 한다. 혈소판 응집력 저하로
출혈의 위험성이 증가할 수 있다. |
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| Dosage Regimens
of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs |
| Drug |
Recommended total daily
anti-inflammatory dosage |
Dosing schedule |
| Aspirin (Aspirin / Aspirin Protect) |
2.6~5.2g |
1일 4회 |
| Celecoxib (Celebrex) |
200~400mg |
1일 1~2회 |
| Diclofenac (Clonac inj) |
150~200mg |
1일 3~4회 extened release : 1일 2회 |
| Diflunisal |
0.5~1.5g |
1일 2회 |
| Etodolac (Lodine) |
0.2~1.2g |
1일 3~4회 |
| Fenoprofen |
0.9~30g |
1일 4회 |
| Ibuprofen (Brufen) |
1.2~3.2g |
1일 3~4회 |
| Meloxicam (Melcox) |
7.5~15mg |
1일 1회 |
| Nabumetone (Prodag) |
1~2g |
1일 1~2회 |
| Naproxen |
0.5~1.0g |
1일 2회 extended release : 1일 1회 |
| Piroxicam |
10~20ng |
1일 1회 |
| Sulindac |
300~400mg |
1일 2회 |
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Corticosteroids
부신피질 스테로이드 치료는 심각한 부작용이 발생 가능하므로 심각한 관절외 증상이 있을때나, DMARDs를 사용하는
경우 그 효과가 나타날 때까지 일시적으로 사용하는 것이 좋으며 다른 약제에 첨가하여 소량씩 사용하는 것이 좋다.
즉, 질호나의 갑작스런 악화 때 응급요법으로 사용 또는 다른 약제의 효과 발현이 나타날 때까지의 bridge
요법으로의 사용이 권장된다.
저용량의 prednisolone (하루 7.5mg 이하)이 증상을 호전시키는데 유용하다. 급성시 매우 고용량을
1~2일간 투약한 후 taper off하는 pulse therapy가 사용되기도 한다.
흔히 발생될 수 있는 부작용에는 골다공증, 위장장애, 백내장, 녹내장의 발생이 있으며, 장기간 투여시 골다공증을
최소화하기 위해 calcium과 Vitamin D를 투여하는 것이 좋다. 전신작용을 위한 경구, 주사용 이외에
국소용 intra-articular injection사용도 가능하다.
Biologic
agents
최근에 개발되어 사용되고 있는 약물로서, 다른 DMARDs 치료에 실패한 류마티스관절염 환자의 치료에서 이들
약제의 투여가 징후와 증상의 조절에 큰 효과가 있다는 것이 증명되었다.
결론
류마티스관절염이 발생하였을 때 궁극적으로 관절염을 근절시키는 획기적인 방법이나 예방법은 아직 없다. 그러나
질환의 매커니즘과 관련 요소들이 점차 밝혀지고 있어, 많은 바이오 의약품 및 신약들이 개발 중이며, 과거보다
효과적으로 질병의 진행을 막을 수 있게 되었다.
강조해야 할 사항은 처음 발병 후 1~3년 내에 관절이 손상되는 경우가 많이 때문에 조기에 적절한 치료를 해야
한다는 것이다.
개개인에 따라 질병의 상태 및 약제에 대한 반응이 다르기 때문에, 관절염증의 정도, 침범된 관절의 범위, 관절
외 증상, 다른 질병의 유무, 나이, 직업, 가정호나경 등을 총체적으로 고려해서 알맞은 치료 방법을 선택해야
한다. 약물요법 외에 비약물적 치료로서 적절한 영양공급, 물리치료, 운동 및 휴식에 꾸준히 치료를 받음으로써
평생 조절해야 함을 환자에게 인지시키는 것이 중요하다. |
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