2006. 04월
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Prolotherapy
프로로테라피 (Prolotherapy)는 약해지고 퇴화되어 만성 통증의 원인이 되는 조직에 각종 증식제를 주사함으로서 정상 섬유아세포의 활성화와 증식을 유도하여 약해진 인대나, 견골접합부, 관절낭 등을 강화시키는 치료를 일컬는다.  프로로테라피는 20세기 초부터 통증의학 분야나 정형외과 분야에서 많이 시술되어 왔으며 이런 형태의 각종 치료에 대해 시술자와 시용된 주사제에 따라 증식제 주사요법과 경화요법으로 불리어 왔다. Hackett 을 비롯한 이 분야의 다른 의사들이 1930 년대부터 이미 시술을 시작했으며 근골격계의 만성 통증 환자에 대해 많은 임상 경험적 자료들이 축적되어 있다. 최근 미국의 스포츠의학회에서는 프로로테라피가 시술하는 의사와 환자 간에 매력적인 치료의 한 방법으로 대두되고 있다는 보고를 한 적이 있다.

이론적 배경

l. 인대 및 건의 손상 치유과정과 프로로테라피의 작용기전:

 인체의 각종 관절이나 척추 및 주위 조직은 끊임없이 주변에서 주어지는 외력과 각종 움직임에 의해 그 안정성을 유지하려는 반작용을 하게 된다. 이 과정에서 각종 인대 및 골-인대 접합부, 건-골 접합부의 급성 손상 및 만성 손상이 매우 흔하며 이러한 손상들은 모두 반복적인 근육이나 인대의 과사용으로 일어나는 경우가 흔하다.

 각종 인대의 만성적 병변과 외측 상과염, 아킬레스건염 등의 만성 병변에서는 뚜렷한 염증 세포의 침윤이나 삼출액의 증가와 같은 염증성 병변보다는 병리적으로 콜라겐섬유의 연결성이 떨어지고, 기저물질의 증가, 신생혈관의 증가, 국소괴사 및 석회화와 같은 변화를 볼 수 있으며 염증세포는 거의 없는 소견을 볼 수 있다고 한다.

 이 경우 항염작용을 주로 나타내는 스테로이드요법이나 비마약성 진통제의 효과가 급성기의 병변에 비해 상대적으로 적은 현상도 볼 수 있다. 이는 나이가 들어감에 따라 우리 신체의 모든 조직은 퇴행성 변화를 겪게 되는데 인대나 건도 이러한 결과로 염증반응이 발생하고 조직이 치유과정을 거치는데 추가적인 손상이 더 일어나지 않으면 길이는 손상 전의 길이로 회복이 되지만 조직의 장력면에서 손상 전 조직의 50~70% 정도 밖에 회복이 안 되는 것으로 보고되고 있다.
 더 심한 손상의 경우 치유과정이 미처 완성되기도 전에 조직 기질의 생산이 멈출 수도 있다. 특히 Ross 등에 의하면 골외막동맥이 골표면 중 인대나 건이 붙는 곳에서만 거의 없어서 이러한 불완전한 치유과정이 잘 생길 수 있다고 한다. 결과적으로 엉성한 육아조직 만이 남게 되며 미세한 손상에도 쉽게 조직의 붕괴를 가져올 수 있다.

 이러한 결과로서 퇴행이 진행되고 이와 같은 경우를 건염과 구별하여 퇴행성건증, 퇴행성인대증으로 구별한다. 이와 같은 상태의 병변인 경우 기존의 항염작용을 주로 하는 치료보다는 조직의 퇴행과 약해진 상태를 복구할 수 있는 치료를 택해야 하며 상대적 휴식, 퇴행성건증의 순환 고리를 끊을 수 있는 운동치료 등이 주된 치료 방법으로 알려져 있는데 이런 병리적 조건에서는 새로운 콜라겐의 생성을 자극하는 프로로테라피가 효과적 일 수 있다.

 우선 정상 조직의 손상 시 나타나는 상처치유과정를 살펴보면 조직 손상의 결과로 조직 기질의 와해를 가져오고, 세포가 죽거나 손상을 받게 되며, 이 결과 자연적인 염증반응이 유도된다. 손상 후 2~3일이 지나면 섬유아세포는 procollagen이 포함된 기질을 생산해내기 시작한다.

 혈관발아는 3~4일 정도에 일어나게 되며 이러한 혈관은 재생되는 조직으로 자라게 되고 동시에 혈류 공급을 하게 된다. 이런 조기 육아조직은 장력이 떨어지며 쉽게 붕괴될 가능성이 높은 데 손상 후 몇 주가 지나면 조직 재형성 과정이 시작되어 콜라겐의 fibril이 치밀해지고 단단해지게 된다.

 콜라겐은 이 과정 중에 가장 중요한 역할을 하며 미성숙된 콜라겐은 제대로 자리를 잡지 못하게 되고 손상되기 전의 조직 장력을 회복하지 못하게 되는 것이다. 치료기전을 보면 주사를 하면 세포 내의 수분요소들이 빠져 나와 세포들은 건조해지고 주위의 세포들은 삼투압쇼크에 의해 죽게 되거나 손상 받게 되고 주위에서 염증반응이 일어난다.

 이로 인해 섬유아세포들은 새로운 콜라겐을 만들게 되고 시간이 지나면서 cross linking과 dehydration을 통해 정상적인 collagen tissue가 형성되게 된다. 또한 주사부위의 고농도 glucose가 조직의 회복을 촉진하는 substance를 끌어들여 집중적으로 염증반응을 유도하게 된다.

 골의 외막은 단단한 섬유조직층으로 되어 있는데 성장판이 닫히기 전에는 심층의 골아세포에서 콜라겐 등을 만들지만 성장판이 닫힌 후에는 심층의 세포들이 거의 없어지고 결체조직(표층)에 포함된 osteoprogenitor cell들이 적절한 자극에 의해서 osteoblast로 변환될 수 있다.

 결국 우리는 프로로테라피를 통해서 relative vascularity로 인한 염증치유과정의 불완전성을 해결하고 골표면을 자극해 조직의 치유에 도움을 줄 수 있다.


2. 동물실험 모델

 동물실험올 통해 프로로테라피의 기전을 밝히고자 하는 시도가 있어 왔으며 그 중 가장 널리 알려진 것이 Hackett과 Hendersonn에 의해서 시도된 실험모델이다. 또한 서경묵 등에 의한 실험에서는 5개월 된 가토의 양쪽 아킬레스건에 손상을 준 후 한 쪽에는 15% 포도당용액을 4주 간격으로 3회 주사하고 다른 한 쪽에는 주사를 하지 않고 방치한 뒤 16주에 조직검사를 한 결과 주사한 측이 주사를 하지 않은 측에 비해서 콜라겐섬유의 증가와 비후가 확연히 높다고 보고한 적이 있다.




 프로로테라피의 일반적인 치료원칙과 방법

1. 프로로테라피의 일반적인 적응증 및 임상적 적용

 작용기전에 따른 적응증은 인대 및 건골접합부의 퇴행이나 이완에 의해 발생하는 각종 통증이 주된 적응증이 되며 척추나 각종 관절 주변의 인대와 건골접합부의 반복적 손상이나 퇴행에 의한 만성통증 환자를 대상으로 한다고 할 수 있다.

 따라서 각종 관절 및 관절 주변의 퇴행성 병변은 대부분 적응이 된다고 할 수 있고 실제로 관절의 이완은 관절의 불안정성, 통증, 관절연골의 퇴행성 변화와 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다.

 척추의 경우 척추간 관절과 척추 구조물을 지지시켜주는 각종 인대와 근육의 부착부가 있어 명백한 수핵탈출증을 제외한 각종 만성척추통증에 적응이 될 수 있다. 기타 국소적인 항염증제에 반응하지 않는 점액낭염의 경우, 건이나 인대에 의한 통증일 경우 인대나 건이 완전히 파열된 경우를 제외하고 만성적 각종 통증이나 기능적 불안정성이 동반된다면 프로로테라피의 훌륭한 적응증이 될 수 있다.

 전신질환과 관련하여 각종 근막통증후군의 경우에 통상적으로 동통유발점 주사술을 시행하게 되는데 동통유발점 자체 치료만으로는 근막통증후군의 근본적인 치유를 기대하기 어렵다는 의견들이 나와 있다. 이러한 근막통증후군의 경우 동통유발점에 증식제를 주사하고 해당 근육의 insertion, origin 부위의 건골 접합부에 프로로테라피를 병행한다면 더욱 효과를 기대할 수 있을 것이라는 보고를 서경묵 등이 제시하고 있다.


2. 사용되는 약제

Hackett 가 초기에 사용한 증식제는 synasol에 sodium salt fatty acid를 혼합한 용액이었으며 Ongley를 포함한 여러 의사들은 P25G, P2G로 명명된 페놀과 글리세린 및 포도당이 혼합된(예를 들면 Phenol 1.25%, glucose 12.5%, glycerine 12.5%, 0.5% lidocaine in water) 약제를 사용하였으며 Hemwall이 그 후에 발표한 약물을 보면 25%, 15% dextrose 만으로도 같은 효과를 낼 수 있다고 보고하고 이후의 다수 프로로테라피를 시술한 의사들은 15%나 25% 포도당을 많이 사용하고 있다.

 작용기전 별로 사용된 증식제를 살펴보면 자극성 주사제로써 phenol, quinine, tannic acid, guaiacol 등이 이에 속한다. 삼투압 쇼크제로는 포도당(12.5~15%), 글리세린, zinc sulfate 등이 이에 속하고 최근에 많이 사용된다. 화학주성 증식제에는 sodium morrhuate가 이에 속한다.

 최근에 유전공학적으로 합성된 각종 성장 인자 틀이 아직 임상에는 사용되지 않고 있으나 동물실험을 통해 가능성을 연구하고 있으며 향후 사용될 수 있을 것으로 판단된다.


3. 치료 원칙

1) 치료 전후에 고려해야 할 문제

 무엇보다 병력청취와 이학적 검사를 통해 치료의 범위 및 주사부위를 결정하는 것이 중요하며 이학적 검사 시 환자는 충분히 편안한 자세를 잡고 검사하는 건골접합부위의 근육이 충분히 이완된 상태에서 촉지하는 것이 중요하다. 이때 압통을 호소하거나 각 인대에 대한 스트레스를 통하여 통증이 유발되거나 실제로 이완이 느껴진다면 그 부위를 중심으로 치료할 계획을 수립한다.

 치료과정을 방해할 수 있는 요소를 알아내거나 숨겨진 질환을 찾아 낼 수 있기 때문에 검사가 필요한데 전혈구검사, 일반화학검사, 적혈구혈침검사, 혈청검사(rheumatoid factor 및 Anti-nuclear antibody 포함) 등이 필요하며 2번의 치료후에도 효과가 없다면 반드시 다른 이유를 찾기 위한 검사를 한다. 다만 사용되는 증식제에 대한 과민반응이나 이상 약물반응의 여부에 대해서는 미리 병력을 청취하여 기록해두는 것이 좋겠다. 특히 lidocaine의 경우 다량 사용되는 수가 있으므로 미리 전체 주사제의 사용량에 대해 계획을 세워야 한다.

2) 주사 방법

 주사부위는 압통이 있거나 이학적검사를 통해 인대의 이완이나 퇴행성 변화에 의한 기능부전의 증거가 있는 인대나 근육의 기시점과 삽입점 부위의 건골접합부를 중심으로 주사한다. 이 과정에서 반드시 골접촉을 함으로서 주사 위치를 확인하고 건 내부나 기타 부위에 주사하는 것을 방지하고 효과를 최대화 할 수 있다.

 주사간격이나 횟수는 Hackett 등의 경우 고농도의 포도당을 사용하면서 통상 4~6주 간격으로 시행하나 Ongley 등과 같이 미국 서부에서 주로 시술하는 그룹들은 페놀과 포도당 및 글리세린의 혼합액이나 sodium morrhuate를 사용하며 주사간격도 1~2주로 짧다. 이때 전체 치료 횟수는 통상 4~6회 정도 실시하게 되며 처음 2~3개월은 가벼운 운동을 실시한다.

 또한 프로로테라피를 시행하는 동안 스테로이드나 비마약성 항염제 등의 항염작용이 있는 약물은 사용하지 않아야 하며 치료 초기에 통증이 심할 경우 아세트아미노펜제제나 마약성진통제를 잠시 사용할 수는 있다.

 인대나 건의 손상이 있었던 경우는 급성손상 후 2~3개월 후가 가장 좋은 시점인데 그 이유는 급성손상 후 자체적인 치유과정을 거치기 때문이며 결체조직이 성숙될 시기에 통증이 지속되고 일상적 생활로의 회복이 어렵게 되면 프로로테라피의 시행을 고려해 볼 수 있을 것이다.


프롤로테라피 (Prolotherapy)란?
서론

"프롤로테라피"란 인대, 건, 연골 같은 뼈 및 관절 주위조직이 약화되고 그 기능이 손상 되었을 때, 그 부위에 세포의 증식을 유도하는 약제를 주사하여 약해진 조직을 강하게 하는 치료입니다. 대부분의 근골격계 만성 통증이 뼈와 관절 주변의 인대 등이 약해져서 발생하므로 이러한 만성 통증을 근본적으로 해결하는 방법 중의 하나입니다.
방법

뼈와 관절 주위조직 및 관절내에 고농도(15-20%)의 포도당 등을 연속적으로 주사하여, 주사부위의 조직재생을 촉진시킵니다. 결과적으로 관절과 그 주위조직의 강화를 통하여 통증을 치료합니다.

일반적인 관절주사 (스테로이드, 히루안 등) 처럼 직접 염증을 줄이거나, 단기간의 통증을 줄이는 것과 달리 조직의 강화를 통해 통증을 치료합니다.       
적응증

1. 대부분의 골관절염 ( 고관절, 슬관절, 족관절 ) 및 관절통.
2. 만성 근육통
3. 만성적인 허리통증 및 둔부 통증
4. 만성 어깨 통증
5. 인대 손상(발목, 무릎, 팔꿈치)
6. 습관성 탈구
7. 스포츠 손상 후 만성 통증    
치료기간

이 주사법은 보통 1 주일 또는 1달 간격으로 3회에서 6회까지 치료를 받으며, 주사 놓는 회수나 용량은 환자의 증상이나 임상경과에 따라 달라지고, 치료를 받은 부위의 효과는 보통 4-6주 정도 지나서 완전히 나타납니다.      
부작용

다른 관절 주사 약제와는 달리, 인체에 안전한 포도당을 주사하여 신체의 정상적인 반응으로 조직의 재생을 유도하는 것이므로, 특별한 부작용은 없습니다.

다만, 치료 초기에 조직의 재생과정에서 통증이 유발될 수 있으나, 어느 정도 조직이 재생되면 그 통증은 사라지게 됩니다.    
주의점

프롤로테라피는 효과를 나타내기 위해 약간의 염증 반응을 동반하게 됩니다. 그러므로 관절 및 연부조직 염증상태를 검사하여 적응증을 가려야 합니다. 즉 치료 전에 염증이 이미 심한 경우는 소염제를 투여하여 염증이 가라않은 상태에서 치료하여야 합니다.

치료 기간 중 통증의 감소를 위해 담당의사와 상의 없이 소염진통제를 사용하면, 치료 효과를 감소시킬 수 있으며, 치료가 끝날 때 까지 무리한 운동을 하는 것은 피하는 것이 좋습니다.
 
약제부 : 051)850-8551~2 / Fax : 051)850-8553